処方薬は、FDAが承認した以外の用途で処方されることがよくあります。その理由をご紹介します。
適応外薬物使用。知っておくべきこと
処方薬は、FDAが承認した以外の用途で処方されることがよくあります。その理由を探ってみましょう。
By Kelli Miller 医師より アーカイブ
今度、医師があなたに処方箋を書いてくれるときは、こう考えてみてください。その薬は、あなたの特定の症状や年齢層に対して承認されていないかもしれません。
しかし、あなたはおそらく医師会を呼び出すべきではありません。このような行為は「適応外」処方と呼ばれ、完全に合法であり、非常に一般的なものです。米国では、外来患者の処方箋の5件に1件以上が、適応外治療のために書かれたものです。
「適応外」とは、FDAが承認した包装ラベルや添付文書に明記されていない方法で薬が使用されていることを意味します。米国で販売されているすべての処方薬には、FDAが承認した個別のラベルが貼られています。このラベルは、製薬会社がFDAに提出した臨床試験の結果に基づいて承認された用途と用量に関する詳細な指示を提供する書面による報告書です。
多くの人々 は、FDA は薬の承認ではなく、薬の処方を規制し、... 医者は自由に任意の [彼らは医学的に適切と思う理由] の薬を処方することを知って驚くかもしれない、G. カレブ アレクサンダー、MD、MS、医療倫理擁護者とシカゴ大学医療センターでの医学の助教授は言う。"適応外使用はとても一般的で、事実上すべての薬が何らかの状況で適応外使用されています。"
適応外使用への無自覚
適応外薬物使用が目立つにもかかわらず、専門家によれば、適応外薬物を投与されていることに気づいている患者はほとんどいないそうです。そして、医師は、薬が適応外で使用されていることを患者に伝える義務はない。
アトランタ郊外に住むミシェル・マーフィーは、偏頭痛を防ぐために数年間毎日飲んでいたベータ遮断薬ナドロールが、実はその用途で承認されていないことを知り、愕然とした。
「私たちはほとんど被験者のようなもので、それを飲んでいた研究者の助けになったから、すべてうまくいくと安心させられていますが、私たちが飲んでいる目的とは全く違うのです」とマーフィーは言っている。
適応外薬物使用のメリット
適応外処方は必ずしも悪いことではありません。特に、希少疾患や癌のように、患者さんが他の承認された選択肢をすべて使い果たした場合、有益となることがあります。
米国癌協会によると、癌治療では、ある種の癌に対して承認された化学療法剤が、実際には多くの異なる種類の腫瘍を標的としていることがあるため、特定の化学療法剤を適応外で使用することがよくあるそうです。ある薬剤や薬剤の組み合わせの適応外使用は、しばしば標準的な治療となる。
β遮断薬も、有益な適応外処方の一例である。このような薬は、高血圧の治療薬としてFDAに承認されているが、心不全の患者に対する標準治療として循環器専門医に広く認識されている。そして実際、βブロッカーの中には、心不全の治療薬として正式に承認されているものもあります。適応外使用が最終的にFDAに承認されることは珍しいことではありません。
このほかにも、慢性疼痛に対する三環系抗うつ薬や、注意欠陥多動性障害（ADHD）に対する抗精神病薬など、適応外処方が一般的な薬がある。「薬の名前を言えば、適応外使用が思いつくでしょう」と、アレキサンダーは言う。
危険な診療行為？
適応外薬物使用については議論があります。医師たちは、適応外処方は医療行為としてあるべき姿であると強調しますが、一方で、適応外使用によって、患者に望ましくない副作用や悪い影響が出た場合に、訴訟のリスクが高まることも認めています。
適応外処方は、患者を危険で効果のない治療にさらす可能性がある」医療倫理学のレベッカ・ドレッサー教授とジョエル・フレイダー医学博士は、「法律、医学、倫理学ジャーナル」の2009年秋号に書いています。
フェンフェンは、適応外使用で悪い結果を招いた最も良い例の一つである。FDAは、フェンフルラミン塩酸塩とフェンテルミン塩酸塩を、個々の肥満の短期治療薬として承認した。しかし、このカクテルの劇的な体重減少効果を説明する記事が医学誌や多くの主流出版物に掲載された後、医師は結局この2つの薬を一緒に処方するようになった。
この適応外の薬剤の組み合わせは、破壊的な結果をもたらした。多くの患者が心臓弁に深刻な損傷を受け、死に至る可能性があり、この結果は数十億ドルの訴訟の引き金となった。1997年、FDAはFen-Phenを市場から排除するよう命じました。
適応外治療の中には、一部の患者にとって有益であり、命を救うことさえあるものもあるが、ほとんどの場合、その効果を証明する科学的根拠はほとんど、あるいは全くないのである。米国国立衛生研究所（NIH）臨床センター生命倫理部の3人の科学者は、Archives of Internal Medicine誌の最近の解説で、「適応外使用は問題のある薬剤処方の一側面として認識されている」とし、その一因は適応外使用に対する薬剤の安全性と有効性に関するデータが十分でないためであると述べている。
医師にとっての問題点
また、医師の中には、医薬品の承認状況について困惑している人もいるでしょう。Alexanderらは最近、Pharmacoepidemiology and Drug Safety誌に、ある医薬品がFDAに承認されていないにもかかわらず、その医薬品が何かに対して承認されていると思っている医師が驚くほど多いことを報告した。
「これは些細な問題ではありません」とAlexanderは言う。"我々の発見は、FDAの承認と適応外薬物使用を支持する証拠のレベルに関する誤った信念によって、適応外処方が行われている可能性を示唆しています。" Alexanderは、より良い戦略とツールを提供しています。
Alexanderは、最も大きな害をもたらす一般的な適応外使用について医師に知らせるために、より良い戦略とツールが緊急に必要であると述べています。薬剤の承認用途や副作用について誤解があると、患者の投薬ミスや危険な転帰のリスクを高めることになります。
例えば、Alexanderの調査によると、興奮を伴う認知症にクエチアピン（セロクエル）を処方した医師の5人に1人は、この薬が承認されていると誤解していることがわかりました。しかし、この薬には「黒枠」警告（FDAの最も厳しい警告）がついており、抗精神病薬の使用は認知症の高齢者における死亡リスクの上昇と関連していると書かれています。
精神科の薬は、適応外で処方されることが最も多い薬の一つであり、子供への使用は特に懸念されるところです。小児に処方される薬の多くは、この年齢層では薬の検査があまり行われていないため、適応外で使用されているのです。2009年3月、研究者はAcademic Pediatrics誌に、小児科外来患者の62％が適応外処方を受けたと報告しました。6歳以下の子どもが適応外処方を受ける可能性が最も高かった。
誰がコントロールしているのか？
適応外薬物使用は、時に否定的な意味合いを想起させ、FDAが要求する厳格なテストを通過した薬物であるという一般の期待を失わせる可能性があると、専門家は指摘する。マーフィーは、自分が飲んでいる薬が、自分の特定の症状に対して特別にテストされたものだと知っていれば、より安心できると言う。
アレキサンダーによれば、大きな問題は、臨床の革新を不当に阻害することなく、適応外使用をいかにうまく規制するかということである。エビデンスに基づく処方をより重視し、適応外使用に対する規制をより厳しくすることを求める声もあります。しかし、規制を強化することは、患者が新しい治療法を早期に利用する妨げになることを懸念する声もある。
適応外使用でコスト増？
適応外使用の促進が進むと、患者は処方箋の費用を負担するために、より深い懐に手を入れることになりかねない。健康保険会社は、適応外使用される医薬品を厳しく監視しています。メディケアは最近、抗がん剤の適応外使用に対する保険適用を拡大するよう規則を変更したが、保険会社は未承認、あるいは未検証の製品に対して常に支払いを行うとは限らない。
エミリー・ラージェント（BSN）、フランク・ミラー（PhD）、スティーブン・ピアソン（MSc）は、電子メールで医師にこう語っている。「この傾向は、無駄な支出を対象とした保険適用の決定が行われるにつれて、今後も続くと思われます」。ラージェント、ミラー、ピアソンの3人は、NIH臨床センターの生命倫理部門に勤務している。
医師に聞くべき質問
医師は患者に対して適応外薬の使用を開示する義務はなく、そうすることは非現実的であるとアレキサンダーを含む医師は述べています。ですから、患者さんがオンラベルとオフラベルの処方の違いを理解することが重要なのです。Largent、Miller、Pearsonの3人は、処方箋を渡されるたびに以下のような質問を医師にすることを勧めています。
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その薬はオンラベルで使用されているのか、オフラベルで使用されているのか？
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私に処方することを決定した根拠は何ですか？
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この薬の効果が期待できると、あなたはどの程度確信していますか？
もし、その薬が適応外使用されているのであれば、保険会社に確認し、保険が適用されるかどうかを確認するとよいでしょう。また、適応外使用について研究している臨床試験で、あなたが登録できるものがあるかどうか、医師に尋ねてみることも検討してみてください。適応外使用の安全性と有効性を検証するために、多くの臨床試験が行われています。
