却下された健康保険請求に異議を唱える

保険会社に却下された請求をいつ、どのように訴えるのでしょうか？ 医師がこの厄介な作業について説明し、役立つヒントを提供します。

ステップ1：ポリシーと書類を見直す

あなたの保険書類の給付の概要に目を通してください。書類には、何が補償されるかが明記されていなければなりません。また、保険でカバーされない制限や除外事項が記載されていなければなりません。

それはあなたの請求を拒否したときにあなたの保険プランがあなたに送られた手紙やフォームの上にお読みください。それは、請求が拒否された理由を教えてくれるはずです。その手紙には、保険プランの決定に異議を申し立てる方法と、その手続きを開始するための支援先が書かれているはずです。

ステップ2：誰に問い合わせればよいかを知る

拒否の中には、解決が容易なものもあります。誰に助けを求めればいいのかを知っておくことが大切です。

保険会社に電話する

請求が拒否された理由がわからない場合、またはその他の疑問がある場合は、保険会社に電話してください。請求書の誤りや情報の欠落が原因で拒否されたのか、必ず聞いてください。

また、保険会社に異議を申し立てる場合は、保険会社の担当者にその手続きについて説明してもらうか、または異議申し立ての方法について説明した書類を送付してもらうよう依頼してください。

記録をつける。

話した相手の名前、日付、何をされたのか、何が決まったのかを書きましょう。これは電話をかけるたびに行いましょう。

主治医に電話する

保険会社から、医師が情報を忘れた、または正しいコードを使用しなかったと言われた場合。医師の担当者に間違いを直してもらい、再度保険に書類を送ってもらう。

勤務先の保険に加入している場合は、勤務先の人事課に電話する。

. ヘルスベネフィットマネージャーに相談してください。彼らは助けてくれるかもしれません。例えば、あなたの雇用主が、なぜあなたの請求が有効であるかを説明する手紙を送れないか、あるいは電話をかけられないか、尋ねてみてください。そうすれば、保険会社が決定を覆し、請求額を支払うように説得できるかもしれません。

ステップ3: 控訴手続きについて学ぶ

保険会社が保険金の支払いを拒否した場合、あなたには不服申し立てをする権利があります。法律では、保険会社に対する不服申し立てだけでなく、独立した第三者による外部審査も認められています。

• あなたは、加入しているプランの控訴手続きに従わなければなりません。

• プランのウェブサイトを見るか、カスタマー・サービスに電話しましょう。上告の仕方や具体的な書類の書き方について、詳しい説明が必要です。

• 不服申し立てに期限があるかどうか、必ず確認してください。

不服申し立てをするのであれば、医師や病院にその旨を伝えましょう。保険会社から返事が来るまで、請求書の送付を控えてもらうようお願いしましょう。また、保険会社があなたの口座を取立屋に回さないかどうか確認してください。

ステップ4：苦情の申し立て

担当医に電話する

すでに受けた治療や、医師が必要だと言っている治療に対して請求が拒否された場合、医院に電話してください。なぜその治療が必要なのか、または必要だったのかを説明する手紙を保険会社に送ってくれるよう、医院に頼んでください。その手紙は、保険会社の不服申し立て手続きに記載されている住所に送られることを確認してください。その手紙のコピーをファイルとして保管してもらう。

不服申し立ての最初のステップは、内部審査と呼ばれます。

これは、あなたが拒否されたクレームを訴えるために苦情を申し立てたときに始まります。あなたの請求は、最初の決定には関与していなかった保険会社の社員によって、もう一度見直されることになります。緊急の医療事情がある場合は、保険会社に72時間以内の決定を求める迅速審査（expedited appeal）を依頼することができます。

内部レビューの後、あなたの保険会社は、その決定についてあなたに電話または手紙を送ります。保険会社が最初の決定を覆す場合、あなたのケアはカバーされます。保険会社がその決定を支持する場合、あなたにはまだ他の選択肢があります。

結果に納得がいかない場合は、次の段階に進むことができます。

外部への訴えを求める。保険会社に所属していない人たち（独立第三者機関と呼ばれます）が、独自の審査を行います。

• 通常、内部控訴の拒否から4ヶ月以内に外部控訴を依頼することができます。州やプランによっては、期限が異なる場合があります。

• 健康状態が悪い場合、内部審査が行われる前に、外部審査を申請することができます。また、健康上の理由で迅速な決定が必要な場合は、迅速審査を申請することができます。迅速審査では、外部審査機関は72時間以内にあなたの訴えに対する決定を下さなければなりません。

• 請求の根拠となる追加情報を送信することができます。

• プランによっては、外部審査のリクエストを出す前に、2回以上の内部審査が必要な場合があります。

上訴を提出するための支援を受けることができます。

あなたの州には、消費者支援プログラムがあり、質問に答えたり、手続き を指導してくれるかもしれません。詳細は、healthcare.gov をご覧ください。

あなたの保険があなたの仕事または配偶者の仕事から来 ている場合は、人事部または福利厚生部に連絡し、最良の手続き 方法を問い合わせてください。

ステップ5：問題を再発させないために

医療サービスを受ける前に、以下のステップを踏んでおくと、請求が拒否される可能性が低くなります。

• 自分のプランでカバーされる内容を正確に把握する。

  治療を受ける前に、保険給付の概要を確認するか、保険会社に電話しましょう。

• ヘルスプランのルールに従いましょう。

  治療の種類によっては、保険による事前承認が必要な場合があります。治療を受ける前に、これを確認してください。

• ベネフィットに制限がある場合は、それを確認しましょう。

  例えば、あなたのプランには、1年に何回しか訪問診療を受けられないと書いてありますか？保険の書類をよく読みましょう。

• 保険会社のネットワークに加入しているかどうか確認しましょう。

  あなたの加入している保険プランの種類によっては、あなたの保険プランに加入していない医療機関で受けた治療には、保険者が何も支払わない場合があります。