健康保険の契約書や請求書に書かれている情報は何ですか？ 医師が健康保険の書類作成をお手伝いします。
以下のガイドラインは、それぞれの書類の目的と、なぜそれが重要なのかを理解するのに役立ちます。これにより、請求書の間違いを発見し、保険がどのように機能し、どのような料金を支払わなければならないかを学ぶことができます。
1. 保険給付と補償の概要とは何ですか？
Affordable Care Actでは、すべての民間保険会社および雇用主の医療保険プランに、プランに含まれる給付の内容とその補償内容のリストを提供することを義務付けています。この要約は、一般の読者が理解しやすい平易な言葉を用いなければなりません。書式のサンプルはこちらでご覧になれます。
2. なぜ、給付と補償の概要が重要なのですか？
給付金と保障内容の一覧に加えて、要約には次のような情報が含まれています。
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お客様の控訴および苦情の権利と手続き
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あなたの地域で保険会社が保険の提供を中止した場合、あなたの保険を維持する、または代替保険を得る権利。
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他の言語で情報を入手する方法の説明
医療サービスが必要なとき、あなたの治療がどのようにカバーされるかを事前に知りたいときに参照できるよう、給付と適用範囲の要約を手元に置いておくとよいでしょう。また、医療サービスを受けた後、給付の説明や請求書を受け取る際にも便利です。
3. 保険給付と補償の概要には、どのような情報が記載されていますか？
概要には、次のようなことが書かれているはずです。
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あなたの免責金額
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あなたの費用負担額 - 治療やサービスのうち、あなたの負担となる部分
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あなたの自己負担限度額
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プランに利用しなければならないプロバイダーのネットワークがあるかどうか、ネットワーク外のプロバイダーを利用した場合の費用負担の違い
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専門医を受診する際に紹介状が必要かどうか
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プランがカバーしないサービスや治療
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プライマリーケア医への訪問、ラボ検査、入院などの一般的な医療イベントに対するプランの適用範囲
4. 統一用語集とは何ですか？
用語集は、最も一般的に使用される保険用語をわかりやすく定義したものです。これらの用語には、共同保険、バランス・ビリング、アピール、メディカリー・ニーズなどがあります。ご加入のプランによって独自の用語集がありますが、こちらで一例をご覧いただけます。
5. EOBとは何ですか？
保険会社は、医療機関（医師、専門家、検査機関、病院、診療所など）から支払い請求があった場合に、あなたに「給付説明書」を送ります。EOBは、あなたからの支払い請求ではありません。EOBを受け取ったからといって、支払いをする必要はありません（下記の請求書を参照）。EOBには、あなたがプロバイダから受けた医療処置が記載されています。注：HMOの中には、あなたのケアに対して毎月固定料金をプロバイダーに支払っているため、EOBを提供しないものがあります。
6. なぜ EOB が重要なのですか？
この明細書は、あなたの医療に支払われているお金を確認するチャンスです。EOBを確認することで、あなたの医療費がどのくらいか把握することができます。また、請求書の誤りを探すこともできます。EOBを見れば、おかしいと思った支払いに疑問を持つことができます。
7. EOBには、どのような情報が記載されていますか？
表示されるはずです。
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あなたの名前と住所
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ご契約番号
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患者さんのお名前--あなたまたは治療を受けた方
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治療を行った医師の名前
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サービスを受けた日付
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サービスに要した費用
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保険金がいくら支払われたか
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今回支払った金額
EOBには、患者が受けた治療についての簡単な説明も書かれているはずです。治療の一部が保険でカバーされなかった場合、EOBにはその理由が書かれています。
8. すべてのEOBで確認すべきことは何ですか？
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記載されている日付に受診したかどうか
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プロバイダが行ったと主張するサービスを受けたかどうか
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同じサービスに対して複数回請求されているかどうか
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保険会社が請求額に対していくら支払ったか、またそれがあなたのプランのベネフィットと一致しているかどうか
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免責金額を満たしていないため、請求額の一部または全部を支払わなければならないかどうか
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保険会社が請求のいずれかを拒否した場合、その理由
9. 請求書とは何ですか。
請求書とは、医療機関からの支払い請求書です。保険で支払われた後の医療費が表示されます。
10. 請求書には、どのような情報が記載されていますか。
含まれているはずです。
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医療機関の名前と住所
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請求書の日付
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お客様のお名前、ご住所、口座番号
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施術を受けた日
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ご本人でない場合は、患者さんのお名前
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行われた医療サービスの説明
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サービスを受けた際の費用
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サービスに対して保険で支払われた金額
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借りた金額
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この請求書の前にあったかもしれない他の未払い料金
（以下略
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11. 正しく請求されているかどうかを確認する方法は？
まず、医療機関の請求書にあるサービスについて、保険会社からEOBを受け取ったかどうか確認しましょう。これは非常に重要なことで、一部の医師や医療施設は、保険会社が支払いを行う前に請求書を送ってきます。
これらの初期の請求書は、あなたの取り分だけでなく、サービスの全費用を示しています。あなたは、保険会社が支払った後に、まだ支払うべき金額を支払うだけでよいのです。
保険会社からEOBを受け取った場合は、請求書と並べて持ち、比較する必要があります。
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医療を受けた日付
- 医療を受けた日付
プロバイダが請求しているサービス
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保険会社が支払うことに同意した金額
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お客様が支払うべき金額
医療を受けた日
12. 請求書について質問がある場合は？
診療日やサービス・ケアの内容に疑問がある場合は、医療機関の窓口に電話をしてください。
支払いについて質問がある場合は、保険会社に電話してください。例えば、ある料金に保険が適用されなかったり、金額の一部しか支払われなかったりした理由を確認したい場合があります。
13. 請求書に異議を唱えるにはどうしたらよいですか。
あなたは、健康保険会社のいかなる決定に対しても、上訴する権利を持っています。Affordable Care Act(医療保険改革法)では、医療保険制度に内部不服申し立てプロセスを提供することを義務付けています。これによって、保険会社が拒否した請求に異議を唱えることができます。また、なぜ拒否されたのかについての詳細も知ることができます。
あなたの内部アピールが拒否された場合、あなたはまた、独立した外部のレビューを受ける権利を持っています。あなたの保険会社は、外部アピールを提出する方法と、あなたのレビューを処理する組織の連絡先に関する情報を送信する必要があります。ほとんどの州は、独自の外部審査プロセスを持っており、通常は保険省によって管理されています。いくつかの州では、連邦政府の保健福祉省が管理する外部審査プロセスを使用しています。あなたの州がそのうちの1つであるかどうかは、ここで確認することができます。外部審査プロセスが連邦政府によって管理されている場合、あなたはここでアピールを提出することができます。標準的な時間枠（45日）では、あなたの生命、健康、または最大限の機能を発揮する能力が危険にさらされる場合、あなたは迅速な外部審査を要求することもできます。
すべての請求書とEOBのコピーを保管してください。また、医療機関や保険会社からの異議申立に関する手紙も保管してください。請求書について話をした人の名前と電話番号をすべて書き留める。会話の日付も含めてください。これらの記録は、あなたのケースを論じる時に非常に役に立ちます。
14. 請求書と戦うために、どこで助けを求めることができますか？
州によっては、州保険局内に消費者支援プログラムがあります。メディケア・メディケイド・サービスセンター(Center for Medicare and Medicaid Services)で、あなたの州でどのような支援が受けられるかを確認することができます。また、医療費の請求に対抗するための情報や支援は、以下のところから得ることができます。
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米国保健社会福祉省 888-866-6205
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ペイシェント・アドボケート・ファウンデーション：800-532-5274
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キャンサー・リーガル・リソース・センター（CLRC）。866-843-2572
?雇用主を通して健康保険に加入している場合は、人事課で支援が受けられるかどうか確認するとよいでしょう。
