健康保険の使い方をご紹介します。どの医師や病院を利用するか、支払い方法、費用などについて調べてみましょう。
保険とは何ですか？
健康保険は、あなたの医療費の支払いに役立ちます。健康保険は、日常的な医師の診察から、重い病気や怪我による大きな医療費まで、様々なサービスをカバーすることができます。また、健康を維持するための予防的なサービスも多くカバーされています。健康保険に加入するには、保険料と呼ばれる月々の請求書を支払い、医療サービスを受けるたびに医療費の一部を支払わなければならない場合があります。
保険はどのように使うのですか？
保険会社によって、医療保障を利用する際のルールが異なります。特に、多くの保険会社が特定の医師や病院から医療を受けることを義務付けている場合は、最初に保険に加入する際に、その保険の特典と制限を確認する必要があります。一般的には、治療を受ける際に、あなたの保険情報を医師や病院に渡します。医師や病院は、あなたが受けたサービスに対して、保険会社に請求します。
保険証は何に使うのですか？
保険証は、あなたが健康保険に加入していることを証明するものです。保険証には、医師や病院が保険会社から支払いを受けるために使用する情報が記載されています。医師は通常、患者として初めて診察するときに保険証のコピーを取ります。
保険証は、健康保険について質問があるときにも便利です。保険証には電話番号が記載されており、そこに電話をして情報を得ることができます。また、加入している保険プランの基本的な内容や、診察の際の自己負担額などが記載されている場合もあります。
ネットワークとは何ですか？
医師や病院は、保険会社と契約し、その会社の「ネットワーク」の一部となることがよくあります。この契約には、医師が提供する医療に対して支払われる金額が明記されています。保険会社のネットワーク内の医者にかかると、保険会社と契約していない医者にかかるより、自己負担が少なくなります。保険プランによっては、ネットワーク・プロバイダーを利用しない場合、何も支払われないものもあります（緊急の場合を除く）。そのため、治療を受ける前にプランのネットワークを確認することが重要です。
医師や病院はどのように探せばよいのですか？
保険証に記載されている番号を使って、保険会社に電話することができます。保険会社は、お住まいの地域のネットワークに加盟している医師や病院を教えてくれます。また、保険会社のウェブサイトでも情報を得ることができます。
健康保険に加入している人は、自分の医療を監督してくれる医師がいるはずです。つまり、新しい患者を受け入れている医師（プライマリーケア医とも呼ばれます）を見つける必要があります。あなたが小さな子供を持っている場合は、彼らのケアのための小児科医または家族経営の医師を見つける必要があります。保険会社から渡されたリストに載っている医師に電話をして、その医師が保険会社のネットワーク内にいることを確認します。患者として受け入れてくれる医師が見つかったら、最初の検診の予約を取ります。
誰かが病気になったとき、どうすればいい？
自分や家族が病気になったとき、緊急事態でなければ、かかりつけの医師や小児科医に電話をして、予約を取ります。医師の都合がつかない場合は、緊急医療センターへ行くこともできます。緊急医療センターでは、深刻なけがや病気の治療ができます。例えば、ひどい切り傷を縫ってもらったり、高熱がある場合に診察してもらったりすることができます。まず保険会社に電話し、緊急医療センターでの治療費が支払われることを確認してください。薬局のある大型店にあるような小売ベースのクリニックでの治療も保険でカバーされる場合があります。これらのクリニックには通常ナースプラクティショナーがいますが、重い病気や怪我には対応できません。あなたが連鎖球菌のためにテストされるか、またはインフルエンザのワクチンとカントはあなたの定期的な医師との約束を取得する必要がある場合は、店舗内の診療所は、別の選択肢です。ウォークインクリニックに行く前に、加入している保険会社に、そこで受ける治療費が支払われるかどうか確認してください。
命にかかわるような緊急事態が発生した場合は、病院の救急外来を受診してください。例えば、心臓発作や傷口からのひどい出血がある場合は、911に電話するか、ERに行く。どのような保険に加入していても、緊急治療室で治療を受けることはできますが、医院や緊急治療院で治療を受けるよりも費用がかかる場合があります。可能であれば、救急病院に行く前に保険会社に電話をしてください。
支払いはいくらですか？
医療費の支払いには、2種類の費用がかかります。毎月の保険料と、各治療やサービスに対する自己負担分です。
負担額はプランによって異なります。
保険会社が支払う金額は？
ほとんどの医療保険制度には、deductibleと呼ばれる金額が設定されています。これは、保険が何かを支払う前に、あなたが支払わなければならない金額です。例えば、保険が適用される前に、医療費として1,000ドルを支払わなければならないかもしれません。プランによっては、控除額に達することなく、病気や病気見舞いの回数など、いくつかのサービスをカバーすることができます。
Youveはあなたの控除を満たすと、保険会社はあなたの医療費のコストを共有し始めます。この免責金額に加えて、通常、自己負担金や共同負担金を支払わなければなりません。
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Copayments, or copays for short, are fixed amounts you pay for covered services. 例えば、プライマリーケア医にかかるたびに10ドル、専門医にかかるたびに30ドルの自己負担が発生する場合があります。この金額は、診察料がいくらかかっても変わりません。
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Coinsurance（共同保険）とは、あなたが負担する費用の割合のことです。例えば、あなたの共同保険が20％だとします。400ドルの医療サービスに対して、あなたは80ドルを支払わなければなりません。残りは保険会社が支払います。
予防医療についてはどうでしょうか？
ほとんどの医療保険制度では、予防医療を費用負担なしでカバーすることが義務付けられています。つまり、年間の免責金額を満たしていなくても、無料で予防医療サービスを受けることができるのです。予防医療には、予防接種、がん検診、コレステロール検診、食生活の改善や禁煙のためのカウンセリングなどが含まれます。プランのネットワーク内の医師から予防医療を受ける必要がある場合もあります。すべての無料予防医療サービスの一覧は、こちらでご覧いただけます。2010年以前に存在し、実質的に変化していないいくつかのプラン（grandfatheredプランとして知られている）は、無料の予防的サービスを提供する必要はありません。あなたのプランがgrandfatheredであるかどうかは、保険会社または人事課に確認してください。
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心臓の専門医のような専門医が必要な場合はどうすればいいですか？
健康保険によっては、専門医を受診する際に、かかりつけの医師から紹介状をもらう必要がある場合があります。保険会社に電話して聞いてみてください。その場合は、かかりつけの医師が必要な専門医を紹介してくれるでしょう。専門医は、診察の前に紹介状の書類を必要とする場合がありますので、すべての書類が揃っていることを確認してください。専門医が保険会社のネットワークに加入しているかどうかを確認します。専門医が保険会社のネットワークに加入していない場合、請求額の一部または全額を支払わなければならない場合があります。かかりつけの医師に、保険会社のネットワーク内にある別の専門医を紹介してもらうこともできます。
処方箋はどのように入手するのですか？
Affordable Care Act (医療保険改革法) は、個人向けまたは小規模雇用者向けに販売されるすべての医療保険に、処方箋薬を含めることを義務付けています。保険会社に問い合わせて、保険会社のネットワーク内の薬局を利用する必要があるかどうかを確認しましょう。住んでいる場所の近くにある薬局を選び、その名前と電話番号を医師や病院に知らせましょう。医療チームは通常、あなたが必要とする処方箋について、薬局に直接電話をかけます。そうでない場合は、医師から処方箋をもらって、薬局に行くこともできます。
薬局では、薬剤師に保険証を渡して、保険会社への請求方法を教えてもらいましょう。保険プランによっては、処方箋用に別のカードが用意されている場合もあります。通常、薬の代金の一部を支払う必要があります。通常、ブランド薬よりもジェネリック医薬品の方が、支払額が少なくなることを覚えておいてください。
保険会社には、保険でカバーされる医薬品のリストがあります。このリストはフォーミュラリー（formulary）と呼ばれています。オンラインで検索するか、保険会社に電話して、医師から処方された薬がカバーされているかどうかを確認します。もし、カバーされていない場合は、類似の薬について医師に相談してください。
