HMOについて、なぜそれが人気のあるタイプの保険プランなのか、HMOを持つときにできることとできないこと、費用、およびネットワーク内プロバイダーが必要な場合について学びましょう。
あなたがHMOのメンバーである場合、あなたの保険会社は、あなたが医師、病院、および医療提供者の特定のネットワークを使用するときにあなたの健康管理のために支払うことに同意します。多くのHMOは、予算に優しく、ウェルネス、予防、および統合ケアに焦点を当てています。
HMOの基礎知識
マネージドケア組織の一種であるHMOでは、あなたの保険会社がサービスと支払いについて事前に承認した医師、病院、およびその他の医療提供者のネットワークを使用します。彼らは、ネットワーク内プロバイダーと呼ばれています。
あなたのHMOは、これらのプロバイダーと協定を結びます。HMO は、異なるサービスに対していくら支払ってもよいかを選択します。ネットワーク内プロバイダーは、彼らのサービスに対してこれらの料金を受け入れることに同意します。
HMO では、あなたはあなたのケアを調整するためにネットワーク内の主治医を選択します。を選択します。専門医にかかるには、プライマリーケア提供者から紹介を受けなければなりません。
保険でカバーされるもの、されないもの
HMO は、通常、あなたがネットワーク内プロバイダーから治療を受ける場合、必要な治療をカバーします。
ネットワーク外のプロバイダーから治療を受けたり、承認されていないサービスを受けたりすると、カバーされない場合があります。しかし、HMOは、それが緊急の場合、またはあなたがネットワーク内の専門家から治療を受けることができない場合、例外を作ることができます。
あなたが専門家に会う必要がある場合は、プライマリーケア医から紹介を受けるか、HMOから承認を得なければなりません。これには、毎年のマンモグラムや検診のような定期的なサービスは含まれません。
HMO が医療サービスを承認しない場合、あなたまたはあなたの医師はその決定を不服とすることができます。
あなたの支払い額
HMO のメンバーとして、あなたは毎月保険料を支払います。雇用主を通して保険に加入している場合、これは通常、あなたの給与から直接支払われます。
あなたは、治療を受けるときに自己負担金、または固定額を支払うことがあります。いくつかの計画はまた、HMOがあなたのケアをカバーし始める前にあなたが自分で支払う金額である年間控除額を有します。
なぜHMOは安価なのか
HMO は、ネットワーク内プロバイダーと協定を結び、一定額を請求することで費用を抑えています。
HMO は、会員ごとにネットワーク内プロバイダーに支払うことがあります。通常、患者ごとに毎月一定額を支払うので、訪問のたびに費用がかかるわけではありません。
HMOはまた、どの治療または処置をカバーするかを決定します。HMOは、どのような治療や処置をカバーするかを決定します。HMOは、より安価な検査や治療を試みるよう要求することがあります。
HMOは、その経費を低く抑えているので、他の多くのプランよりも予算に優しいです。
HMOの長所と短所
これらは、他の健康保険プランと比較して、HMOのいくつかの利点です。
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低予算で加入できる
- 月々の保険料が安い
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自己負担額の低減
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処方箋費用の削減 - あなたのプランに処方箋薬の保険が含まれている場合
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ペーパーワークの軽減
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一人の医師があなたのケアを調整・管理
他の健康保険プランと比較したHMOの欠点は、以下の通りです。
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緊急時以外は、ネットワーク内の医療機関に限定される。
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ネットワーク外のプロバイダーを利用した場合、全費用を支払う場合があります。
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専門医にかかるには、プライマリーケア医からの紹介状が必要です。
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特定のサービスには、HMO の事前承認が必要です。
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かかりつけの医師がネットワーク外の場合、他の医師に変更しなければならない場合があります。
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HMO は、より高価なものをカバーする前に、より安価な検査や治療を試みるよう要求することがあります。
検討すべき他のプラン
保険プランはさまざまであるため、あるHMOは別のものと異なる場合があります。また、州によって基準が異なるため、個々の保険会社が異なる名称のプランを提供する場合もあります。
健康保険を選択する際に考慮すべき他のタイプのプランには、以下のものがあります。
優先プロバイダー組織（PPO）。HMOのように、サービスに関して事前に契約したプロバイダーのネットワークを持っています。HMOとは異なり、ネットワーク外のプロバイダーからケアを受けることができ、紹介状も必要ありません。しかし、ネットワーク外のプロバイダーにはより多くの料金を支払います。一般に、PPOでは専門医に会うのに紹介状は必要ありません。
ポイント・オブ・サービス(POS)。これはHMOに似ていますが、いくつかのサービスのためにネットワーク外に行くことができるかもしれません。HMO と同様に、専門医にかかるには紹介状が必要です。ネットワーク内の医療を受ければ、支払いは少なくなります。また、医療機関によってはネットワーク外の医療を受けることもできます。
排他的プロバイダー組織(EPO)。これらのプランは、ネットワーク外の医療をカバーしないので、HMOと似ています。しかし、HMOとは異なり、紹介状なしで専門医に診てもらうことができます。
