前立腺がんは、精液の液体部分を作っている前立腺に腫瘍が発生することで発症します。前立腺の外にあるリンパ節や骨などに転移するがんは、転移性前立腺がんと呼ばれます。現在のところ、進行した前立腺がんを完治させる治療法はありません。しかし、その広がりや関連する症状を抑えるのに役立つ方法があります。
進行性前立腺がんの広がりを遅らせたり、症状を和らげたりする治療法には、しばしば副作用が伴います。患者さんによっては、多くの場合、高齢であることから、副作用のリスクは治療の有益性を上回ると判断する人もいます。このような患者さんは、進行性前立腺がんの治療を行わないという選択をすることがあります。
研究者は常に、副作用が少なく、病気のコントロールがうまくいき、生存率が高くなるような新しく優れた治療法を探していることを忘れないようにしましょう。
内分泌療法と前立腺がん
男性ホルモン、特にテストステロンは、前立腺がんの成長を促進します。テストステロンの量と活性を減らすことで、進行した前立腺がんの成長を遅らせることができます。ホルモン（内分泌）療法は、アンドロゲン除去療法またはアンドロゲン抑制療法として知られ、進行性前立腺がんの主な治療法です。転移性前立腺がんに対する治療の第一選択薬です。
多くの患者さんでは、内分泌療法により進行性前立腺がんの症状が一時的に緩和されます。内分泌療法は、ほとんどの男性において、腫瘍の大きさと前立腺特異抗原（PSA）の濃度を低下させる可能性があります。PSAは前立腺で産生される物質で、過剰に存在すると、前立腺がんの存在を知らせます。
しかし、ホルモン療法に副作用がないわけではありません。より深刻な副作用としては、性欲減退、インポテンス、骨の弱体化（骨粗しょう症）、心臓の問題などがあります。
最終的には、進行した前立腺癌の患者さんのほとんどが、ホルモン療法に反応しなくなります。これを医師は、去勢抵抗性前立腺癌と呼んでいます。
前立腺がんの化学療法
ホルモン療法が効かなくなった患者さんには、もう一つの選択肢があります。
化学療法薬のドセタキセル（タキソテール）をプレドニゾン（ステロイド）と併用、または併用せずに服用する方法が、ホルモン療法が効かなくなった患者さんに対する標準的な化学療法レジメンとなっています。ドセタキセルは、がん細胞が分裂して成長するのを阻害することで効果を発揮します。患者さんは、ドセタキセルをプレドニゾンとともに注射で投与されます。ドセタキセルの副作用は、ほとんどの化学療法剤と同様で、吐き気、脱毛、骨髄抑制（血球の形成が低下または停止すること）などがあります。また、神経障害（手足の指のしびれや痛みなどを引き起こす神経障害）や体液貯留が起こることもあります。
ドセタキセルは、プレドニゾンと併用した場合、または併用しない場合に、進行性前立腺癌の患者さんをより長く生きさせることが証明された最初の化学療法薬です。ミトキサントロンとプレドニゾンの併用または非併用と比較した場合、平均生存期間が約2.5カ月改善されました。ドセタキセルは、毎週投与する場合と比較して、3週間ごとに投与した場合に最も良好な結果が得られます。
カバジタキセル（ジェフタナ）は別の化学療法薬で、ステロイドのプレドニゾンと組み合わせて前立腺がんの男性患者の治療に使用されます。カバジタキセル（ジェフタナ）は、ドセタキセル（タキソテール）による治療中、または治療後に進行した進行性前立腺がんの男性に使用されます。
カバジタキセル（Jevtana）の安全性とその有効性は、755名の患者を対象とした単一試験で確立されました。試験参加者は全員、過去にドセタキセル（Taxotere）の投与を受けていました。本試験は、カバジタキセル（Jevtana）とプレドニゾンの併用投与を受けた男性の全生存期間（死亡するまでの期間）を、化学療法剤ミトキサントロンとプレドニゾンの併用投与を受けた男性と比較して測定するよう設計されています。全生存期間の中央値は、カバジタキセル（ジェフタナ）投与群では15.1カ月、ミトキサントロン投与群では12.7カ月となりました。
カバジタキセル（ジェフタナ）投与群では、感染と闘う白血球の著しい減少（好中球減少）、貧血、血小板減少、下痢、疲労、吐き気、嘔吐、便秘、衰弱、腎不全などの副作用が認められました。
進行性前立腺癌に対するプロベンジの効能・効果
シプレウセルT（プロベンジ）は、進行性前立腺がんに対する「ワクチン」で、生存期間を延長することができます。
プロベンジは、一般的なワクチンではありません。患者から免疫細胞を採取し、前立腺がんと闘うように遺伝子操作した後、再び患者に注入することによって作られる免疫療法です。
前立腺がんの症状がほとんどない患者さんで、がんが前立腺の外に広がり、ホルモン療法が効かなくなった場合にのみ承認される治療法です。
がんがある程度以上大きくなると、免疫系はがんと闘うことが難しくなります。その理由の一つは、免疫系にとってがん細胞は正常な細胞のように見えるからです。もう一つの理由は、腫瘍がシグナルを発して、免疫系を操作し、放置させることがあるからです。
プロベンジはこれらの問題を回避することができます。この治療法では、まず患者の血液から大量の樹状細胞を除去します。樹状細胞は腫瘍の破片を免疫細胞に見せ、その破片を運ぶ細胞を攻撃するように仕向ける。
この樹状細胞は、プロベンジの製造元であるデンドリオン社に送られ、同社がプロベンジに暴露する。プロベンジは、遺伝子操作された昆虫細胞の中で作られる分子である。
プロベンジにさらされた細胞は、再び医師のもとに送られ、医師は再び患者に注入する。これを1ヶ月に3回行います。1回目の注入で免疫系を活性化させる。2回目、3回目は抗がん剤による免疫反応を促進させます。
最も一般的な副作用は悪寒で、これはプロベンジを投与された男性の半数以上に認められます。その他の主な副作用は、疲労、発熱、背部痛、吐き気などです。プロベンジの安全性は極めて高いとされています。しかし、臨床試験では、この治療が脳卒中のリスクをわずかに増加させる可能性があることが示唆されています。
前立腺癌の内分泌薬物療法
前立腺がんの手術（睾丸摘出術）と同様に、体内のホルモン濃度を下げるために薬物療法が行われます。ほとんどの男性は、手術よりも薬物療法を選択します。進行性前立腺がんの治療に承認されているホルモン関連薬には、黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）アナログ、黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）アンタゴニスト、および抗アンドロゲンの3種類があります。
黄体形成ホルモン放出ホルモン(LHRH)アナログ
ホルモン療法を受けるほとんどの患者さんは、LHRHアナログを選択します。これらの薬剤は、テストステロンの産生に必要なホルモンを下垂体から枯渇させることで、テストステロンの産生を非常に低いレベルまで低下させることで効果を発揮します。しかし、このテストステロンの減少が起こる前に、患者は短時間かつ一時的にテストステロン産生と腫瘍の成長が増加することを経験します。これは、下垂体からのLHRHの放出が一時的に増加し、その結果、 テストステロン産生が刺激されるためです。
この現象は腫瘍フレアと呼ばれ、患者が治療を受ける前にはなかった前立腺癌による症状が増加することがあります。一部の医師は、腫瘍フレアによる症状に対処するため、抗アンドロゲン薬（後述）を処方します。LHRHアナログは注射または皮下に埋め込まれた小さなインプラントで投与されます。米国で最もよく使用されているLHRHアナログは、ゴセレリン（ゾラデックス）、ヒストレリン（バンタス）、リュープロリド（エリガード、ルプロン）、トリプトレリン（トレルスター）などで、外科的睾丸摘出の副作用と同様の副作用を引き起こします。これらの薬剤は、糖尿病、心臓病、骨粗鬆症、および/または脳卒中を誘発する危険性を持っています。これらの薬の服用を開始する前に、患者は糖尿病、心臓病、脳卒中、心臓発作、高血圧、高コレステロール、または喫煙の既往があるかどうかを医師に伝える必要があります。
黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）拮抗薬
これらの薬剤は、進行性前立腺癌患者におけるホルモン療法としての使用が承認されています。LHRH拮抗薬は、LHRHアナログよりも速やかにテストステロン値を低下させます。さらに、LHRHアナログのような腫瘍フレア（テストステロン値の一時的な上昇）を起こしませ ん。
Degarelix (Firmagon) は、進行性前立腺癌の治療に使用される LHRHアンタゴニストです。病気の進行を抑えることが示されましたが、長期的な結果を見るには更なる試験が必要です。この薬剤は忍容性が高く、一般的な副作用は注射部位の問題や肝酵素の増加などです。
ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)受容体拮抗薬
リルゴリックス（Orgpvyx）は、進行性前立腺癌の成人患者を対象にFDAが承認した初の経口ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）受容体拮抗薬です。ホルモン療法薬で、1日1回経口投与され、GnRH受容体に結合してブロックすることにより作用する。 これにより、下垂体からの黄体形成ホルモンおよび卵胞刺激ホルモンの産生が停止される。
主な副作用は、筋肉、痛み、ほてり、下痢、便秘などでした。
前立腺癌に対する抗アンドロゲン剤
これらの前立腺癌治療薬は、体内のテストステロンの作用を阻害することで効果を発揮します。これは、他のホルモン療法では、体内を循環しているテストステロンの約90％が除去されるためです。抗アンドロゲンは、循環しているテストステロンの残りの10％をブロックするのに役立ちます。抗アンドロゲン剤と他のホルモン療法を併用することは、複合アンドロゲン療法（CAB）、またはトータルアンドロゲンアブレーションと呼ばれています。また、抗アンドロゲンは、フレア（LHRHアゴニストの使用により発生するテストステロンの一時的な上昇）の症状に対処するために使用されることもあります。医師によっては、睾丸摘出やLHRHアナログと併用するのではなく、抗アンドロゲンを単独で処方する場合もあります。
利用可能な抗アンドロゲン薬には、アビラテロン酢酸塩（ヨンサ、ザイティガ）、アパルタミド（エルレアダ）、ビクルタミド（カソデックス）、ダロルタミド（ヌベカ）、エンザルタミド（エクタンディ）、フルタミド（ユーレキシン）、ニルタミド（ニランドロン）などがあります。患者は、抗アンドロゲンを錠剤として服用します。下痢は、抗アンドロゲンが併用療法の一部として使用されている場合、主な副作用です。副作用の可能性は低く、吐き気、肝臓の問題、および疲労が含まれます。抗アンドロゲンが単独で使用される場合、性欲の減退とインポテンスを引き起こす可能性があります。
放射線療法と内分泌療法の併用
前立腺がんの治療では、ホルモン療法と外部照射療法を併用することがあります。この治療法は、高エネルギーのX線装置を用いて前立腺腫瘍に放射線を照射するものです。中リスクまたは高リスクの前立腺がん患者さんでは、内分泌療法や放射線療法を単独で行うよりも、この併用療法の方が病気の進行を遅らせる効果が高いことが研究により示されています。
放射線は、Xofigoと呼ばれる月1回の静脈内投与という形で行うこともできます。Xofigoは、骨だけに転移した進行性前立腺がんの男性への使用が承認されています。候補者は、テストステロンを低下させるように設計された治療を受けている必要があります。この薬剤は、骨内の鉱物と結合して、骨腫瘍に直接放射線を照射することで効果を発揮する。809人の男性を対象とした研究では、Xofigoを服用した人はプラセボを服用した人に比べて平均3ヶ月長生きしたことが示された。
似たような薬に、ストロンチウム89（メタストロン）とサマリウム153（クワドラメット）がある。
二次内分泌療法
ホルモン療法を行っているにもかかわらず、ある時期からPSA値が上昇し始めます。これは、ホルモン療法が体内のテストステロンレベルを下げるためにもはや機能していないことを示すものです。このような場合、医師はホルモン療法を変更することを決定することがあります。これは二次的ホルモン療法と呼ばれます。これは様々な方法で行うことができます。例えば、睾丸を摘出する手術を受けた場合、医師は抗アンドロゲンの服用を開始するよう勧めるかもしれません。抗アンドロゲン薬とLHRHアナログの併用療法を行っている場合、医師は抗アンドロゲン薬の使用を中止することがあります。これは、抗アンドロゲン薬の休薬として知られています。また、ホルモン剤の種類を変えるという選択肢もあります。しかし、テストステロンのリバウンドが前立腺がん細胞の成長を促さないよう、LHRH医薬品の使用は継続しなければなりません。
抗真菌剤であるケトコナゾールは、高用量で使用すると副腎および精巣でのテストステロン合成を阻害する。セカンドラインでの奏効率は20％〜40％で、重大な副作用があります。投与量は1日3回200mgから1日3回400mgまでです。副腎機能不全を防ぐため、ヒドロコルチゾンと一緒に投与する必要がある。
ホルモン療法における標準治療
ホルモン療法が進行性前立腺癌患者にとって最も有効な治療法であることは、ほとんどの医師が認めるところです。しかし、ホルモン療法をいつ、どのように行うかについては、意見が分かれています。ここでは、標準的な治療法に関するいくつかの問題点を紹介します。
がん治療のタイミング
この意見の相違は、相反する信念に起因しています。一つは、ホルモン療法は骨の痛みなどの転移による症状が現れてから始めるべきだというものです。一方、ホルモン療法は症状が出る前に始めるべきだという考え方があります。前立腺癌の治療が早ければ早いほど、脊髄圧迫、閉塞性尿路障害、骨格骨折の発生率が低くなります。しかし、治療を早期に開始しても、延期しても、生存率に差はありません。
上記の唯一の例外は、リンパ節陽性の前立腺切除術後の患者において、術後すぐにアジュバントとしてアンドロゲン遮断薬を投与した場合である。この状況では、即時治療により、無増悪生存期間、前立腺癌特異的生存期間、および全生存期間が有意に改善されました。
がん治療期間
この状況での意見の相違は、継続的なアンドロゲン遮断（ホルモン療法）と間欠的なアンドロゲン遮断の間です。
2012年初頭、断続的なアンドロゲン遮断は、継続的なアンドロゲン遮断と長期生存率が同等であることが発見されました。8～9カ月間アンドロゲン遮断を行い、PSAが正常化したら中止するという、新しい治療パラダイムが発表されました。再治療はPSA値が10以上になったときのみ、2ヶ月ごとにモニタリングを行うことが推奨されています。
併用療法と単剤療法の比較
前立腺がんの治療において、ホルモン療法を併用するのが最も効果的か、それとも抗アンドロゲン薬を単剤で投与するのが最も効果的かについても、意見が分かれています。研究では結論が出ていません。しかし、併用療法を受けた患者さんは、単剤のホルモン療法を受けた患者さんに比べて、治療に関連した副作用を経験する可能性が高くなります。
前立腺がんに対する手術
進行・再発前立腺がんの場合、外科医は「サルベージ」前立腺切除術と呼ばれる手術で前立腺全体を切除することがあります。通常、外科医は神経を温存する前立腺切除術を行いません。多くの場合、外科医は骨盤内リンパ節も同時に切除します。
再発前立腺がんの場合、がんが前立腺を超えて広がっていなければ、凍結手術（クライオセラピーとも呼ばれる）が行われることがあります。クライオサージェリーとは、極端な冷たさでがん細胞を破壊する方法です。
体内のテストステロンレベルを下げるために、医師は睾丸を取り除くことを勧めることがあります。この手術の後、睾丸の形に似せた補綴物（人工の身体の一部）を選択する男性もいます。
また、医師は、経尿道的前立腺切除術（TURP）または経尿道的前立腺切開術（TUIP）という2つの手術のいずれかで、前立腺の一部を切除することもあります。これにより、前立腺腫瘍による閉塞が解消され、尿が正常に流れるようになります。これは、前立腺がんそのものを治療するためではなく、患者さんの快適性を高めるために行われる緩和的な手段です。
前立腺がんの新たな治療法
研究者たちは、進行した前立腺がんを治療するための新しい方法をいくつか追求しています。体の免疫系を変化させるワクチンや、遺伝子組み換えウイルスを使用する方法が最も有望視されている。あるワクチン技術は、患者の免疫系から血液細胞を操作して、前立腺癌を攻撃させることで効果を発揮する。
患者から血液を採取する。その血液サンプルから、免疫システムの一部である細胞（樹状細胞と呼ばれる）を前立腺がんを構成する細胞に接触させます。そして、その血液細胞を体内に戻し、他の免疫系細胞が前立腺がんを攻撃するようになることを期待します。より伝統的なタイプのワクチンでは、患者さんはPSAを含むウイルスを注射されます。体がウイルスにさらされると、PSAを含む体内の細胞に対して感作され、免疫系がそれを攻撃するのです。
免疫療法や遺伝子療法は、進行した前立腺がんに対して、よりターゲットを絞った低侵襲の治療法を実現する可能性があります。その結果、副作用が少なくなり、前立腺がんをよりよくコントロールできるようになると考えられます。
