リビング・ウィルは有用だが、終末期のジレンマのほとんどを解決する見込みはない
リビングウィルのジレンマ
執筆：doctor 編集部 執筆：doctor アーカイブより
Feb. 21, 2001 -- 10年前、クリスティーナ・プチャルスキーの婚約者は死期を迎えていた。彼の死の前に数週間、数ヶ月で、彼女の婚約者、医師は、彼があまりにも恐怖に直面していることを彼女に言った。そして、そのときが来たら、薬を飲み込もう、と言っていた。
「彼が死のうとした夜、私は彼のベッドのそばに立ち、「もっとモルヒネをもらえば、こんなことで苦しまなくてすむよ」と言ったと、医師でもあるプチャルスキーは回想しています。でも彼は私を見上げて、"最後まで気を張っていたい "と言ったんです」。
プチャルスキーさんのお話は、究極の未知の世界に近づくにつれて、人のニーズや欲求は予測不可能になることを力強く物語っています。また、法律で定められた事前指示書（一般にリビングウィルとして知られている）が、医師や家族に最期をどのように看取るべきかを伝えるには限界があることも示しています。
Archives of Internal Medicine誌の2月12日号に掲載された2つの研究は、リビングウィル（患者が死の間際に記入することもある）は、終末期ケアに伴う生と死の間の複雑な意思決定をしばしば捉え損ねることを示していると、著者のWilliam D. Smucker, MDは述べています。
「リビングウィルの価値は、それ自体では、ほとんどないと思います。「しかし、患者と医師との間の話し合いの価値は最大だと思います。リビング・ウィルを持つことで、後日のコミュニケーションが改善されたり、そのような話し合いの必要性がなくなると考える人がいるとすれば、それは間違いです。"
スマッカーは、オハイオ州アクロンにあるSumma Health System Family Practice Residency Programのアソシエイトディレクターを務めています。
最初の研究では、65歳以上の外来患者400人とその代理意思決定者を無作為に選び、リビング・ウィルの有無にかかわらず、生死の境で患者が何を望むかを家族が予測する実験に割り付けた。どのシナリオにおいても（患者と家族は様々な病状に対して生命維持治療の選択肢を持っていた）、リビングウィルは家族が愛する人が何を望むかを予測する能力を向上させなかった。
もう一つの報告では、24人の医師がリビング・ウィルの有無にかかわらず、終末期医療に対する患者の希望を予測しようとしたところ、同様の結果が得られた。この研究では、80人以上の高齢者の希望を予測するプライマリケア医の能力は、シナリオに基づくリビングウィル（患者が様々な病状に対する治療法の選択肢から選択できるもの）でも、価値に基づくリビングウィルでも向上しなかったとのことである。
スマッカー氏らは、現代の医療は複雑であり、患者が死を免れることもあれば、次の瞬間には比較的安全になることもあるという、死の過程の非常に流動的な性質が、技術文書がすべての可能性を捉えることをほとんど不可能にしていると言う。
「このようなことは、実際に起こってみないとわからない。「生と死は、1つの文書や1つの会話では捉えきれないほど複雑なものなのです。リビング・ウィルで）これを実現しようとする私たちの熱意は、おそらく見当違いでしょう。"
では、患者はわざわざリビングウィルを持つべきなのでしょうか？間違いなくそうだ、とスマッカーは言う。しかし、本当に必要なのは、医師との関係であり、死の予感が現実のものとなったときに、終末期医療の問題を話し合う能力なのです」。
「私が提唱しているのは、病気が進行し、いずれは生命維持治療を行うか拒否するかの決断を迫られることが分かっている段階で、本人や家族と話し合うことです」と、スマッカーさんは言います。
医師のために報告書を見直したプチャルスキーは、この調査結果は驚くことではないと言います。
「リビングウィルは、人生がきちんとパッケージ化され、完全に予測可能である場合にのみ機能します」と彼女は医師に言う。「しかし、ほとんどの場合、人々はがん、うっ血性心不全、糖尿病、その他の複雑な病気による死に直面しています。これらはすべて、非常に予測不可能な経過をたどるのです。彼女はジョージ・ワシントン（GW）大学医学部の助教授であり、GW Institute for Spirituality and Healthの所長である。
彼女は、明らかに死期が迫っている場合、人工呼吸器をつけたくないと言う患者がいると言います。しかし、"明らかに死期が近い "とはどういう意味なのでしょうか」と彼女は問いかけます。"それはそれほど明白ではないかもしれないし、時にはとても曖昧なものなのです。"
プチャルスキーはリビングウィルの存在に同意していますが、もっと広い範囲に適用する必要があると言います。プチャルスキーは、「5つの願い」はAging With Dignityが開発したリビングウィルの書式で、患者が重病で自分の意見を言えなくなったときに、どのように扱って欲しいかを表現するのに役立つと説明する。エイジング・ウィズ・ディグニティによると、この文書はリビング・ウィルの中でもユニークで、「医療、個人、感情、精神など、その人のすべてのニーズに目を向けている」のだそうです。
同団体によれば、この文書は15州を除くすべての州で法的に認められている。
「患者も医師も、自分の生と死が100％自分のコントロール下にあるわけではないことを知る必要があります」と、プチャルスキーは言う。「どちらも死の神秘を尊重する必要があるのです。生きることと死ぬことには、とてつもなく多くの謎があり、すべてをきちんとした形でパッケージ化したいという我々のニーズとは相反するものです。"
