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これらは本当の奇跡なのか？医師たちの意見は分かれる
By アリシア・ガレゴス
2022年1月4日--12月の凍えるような日、2人の幼い兄弟がプールの近くで外で遊んでいたところ、下の男の子（3歳の幼児）が水の中に落ちてしまった。
7歳児は弟を助けるためにすぐにプールに飛び込み、幼児の頭が水面上にあるプールの階段まで引っ張ることができた。しかし、氷のような気温のため、兄は水中に潜ってしまいました。
救急隊員が到着すると、2人の男の子は意識を失っており、フィラデルフィア小児病院へ搬送されました。下の子はICUで意識を取り戻し、回復しました。しかし、7 歳の男の子は反応せず、昏睡状態のままだった、ハーレー ・ ロットバート、MD、小児科医、デンバーに基づく著者は言います。
家族は少年の枕元で祈り続けました。しかし、数週間経ってもその子の状態は変わりませんでした。両親は生命維持装置の停止と臓器提供の検討を始めた。ある晩、ロットバルトが意識のない患者に本を読み聞かせていると、少年がロットバルトの手を握りしめた。翌朝、ロットバルトは同僚にそのことを話した。ロットバルトは、翌朝、同僚にそのことを話した。皆、この動きは不随意筋の痙攣であると考えたという。結局、あらゆる検査やスキャンで、この少年には脳機能がないことがわかった。
しかし、その日のうちに、その子は他のスタッフの手を握った。その直後、彼は命令に応えて握った。ロットバルトと彼のスタッフは唖然としたが、希望を持ちすぎてはいけないと慎重になった。
それから数日後、その子は目を開けた。そして、微笑んだ。両親は大喜びである。
溺れかけ、弟の英雄的な救出劇から2カ月以上経って彼が病院から出てきたとき、私たちは皆、歓声をあげて泣いた」と、ロットバートは2016年の著書『Miracles We Have Seen』に書いています。"その前の数週間も何度も泣いたし、今でもこの話を思い出すたびに泣く。"
数年前、ロットバルトが研修生だった頃に起こったこの体験は、小児科医のキャリアの中でずっと心に残っている。
「彼の覚醒は不可能と思われたのに、それが起こったのです」とロットバルトは言う。「医学や科学の最前線にいながら、わからないことがわかることを上回ることはよくあることです。そして、理解したと思っても、それが間違いであることがしばしば証明されるのです"。
多くの人にとって、ロットバートの体験は、医学的奇跡の存在に疑問を投げかけるものです。この言葉にはさまざまな定義があるが、一般に「医学的奇跡」とは、悲惨な予後にもかかわらず、予期せぬ回復を遂げることを指す。この言葉は宗教的な意味合いを持ち、超自然的あるいは超常的な治癒を表現するために使われることが多い。
医師は医学的奇跡を信じるか？その答えはさまざまだ。
サンディエゴの病院勤務医、エリック・ビーム医学博士は、「私は、圧倒的に助からないと予想される患者が助かるような特別な結果が起こることに疑問を持っていない」と言う。「それは、私たちが患者や家族との会話で非常に慎重に言葉を選び、0％のものはなく、100％のものもないということを覚えている理由の 1 つです。しかし、医師は99.9%の状況を絶対的なものとして扱う傾向があります。自分が診たすべての症例が、確率に打ち勝つ、あるいは医学的奇跡となる可能性を持っているという希望や期待を持って医療を行うことはできないと思うのです。"
消えたがんは "奇跡 "と称された
2003年、医師はジョセフ・リック（40歳）の余命が数ヶ月であると予測していた。彼の粘膜黒色腫は全身に広がっており、数回の手術、放射線療法、化学療法の併用によっても進行していたと、腫瘍学者でロサンゼルスのジョンソン総合がんセンター腫瘍免疫プログラムディレクターのアントニ・リーバス医学博士は振り返る。
リックのメラノーマは腸に転移し、胃と膀胱にも痕跡がありました。肝臓、肺、膵臓にも腫瘍があった。リックは墓を買い、最悪の事態を覚悟したと、がん研究所のビデオで語っている。しかし、その年の12月に実験的な薬の治験に参加したことで、彼の運命は一転した。抗CTLA-4抗体と呼ばれる新しい免疫調整抗体の第1相試験だったと、試験を指揮したリバスは言う。
その後、数週間から数カ月かけて、リックのメラノーマの転移部位はすべて消失した。2009年には、彼は寛解に至った。リバ氏によれば、彼はメラノーマの痕跡を残すことなく余生を過ごしている。
リックのケースは、文献やニュースのいたるところで、"医学的奇跡 "や "がんの奇跡 "として言及されている。
リバスは、この症例が医学的な奇跡であったと考えているのだろうか？
「ジョセフ・リックの反応は、抗CTLA-4療法を受けた患者の10%から15%に起こったことです」とリバスは言う 。「これらは奇跡ではありません。これらの患者は、癌を攻撃しようとする免疫系がCTLA-4チェックポイントに引っかかっていたために反応が出たのです。このチェックポイントをブロックすることで、彼らの免疫システムは、体内のあらゆる場所のがん細胞を攻撃し、殺すことができるようになったのです。
この治療の科学的基礎は、5年前にマウスモデルで行われた、MDアンダーソンの免疫学者James Allison、PhDによる研究で、抗CTLA-4抗体をマウスに与えることで、いくつかの移植された癌を拒絶することができた、とRibasは言っています。アリソンはこの研究により2018年のノーベル生理学・医学賞を受賞し、その後、現在「がんの免疫チェックポイント阻害療法」と呼ばれるものの扉を開きました、とRibas氏は言います。
"私たちは、奇跡がどのように起こったか理解できないものを良いものと呼ぶ傾向があります。"とRibasは言います。. 「人間観察の観点からは、医学的な奇跡はたくさんあります。しかし、その一つひとつに、患者の改善につながった特定の生物学的メカニズムがある。がん治療では、免疫系を利用した初期の研究で、腫瘍に反応し、長期的な効果が得られる患者さんが時々いました。
過去数十年にわたる免疫系の働きの目覚しい進歩に基づく、免疫系とがんとの相互作用の理解の向上によって、これらの「奇跡」は、がんへの反応につながる特定のメカニズムとなり、他の患者にも再現することができるようになったのです。
45分間心拍がなかった患者が不運に打ち勝つ
フロリダ州の産婦人科医マイケル・フライシャー（MD）は、通常の帝王切開による出産を繰り返し、健康な女児を出産したところであった。彼の患者であるルビーは高血圧の既往症がありましたが、妊娠中に服用した薬によってその値は安定したままでした。
待合室で、フライシャーはルビーの大家族に吉報を告げた。その日は早く帰ろうと思っていたら、病院のラウドスピーカーから自分の名前が呼ばれた。ルビーちゃんの呼吸が止まったのだ。
「麻酔科医がそばにいて、すぐに挿管したんです」とフライシャーは言う。「帝王切開に伴う出血がないか確認しましたが、まったく問題ありませんでした。しかし、彼女の血圧を安定させることができなかったのです。
フライシャーは、呼吸停止は羊水塞栓症か肺塞栓症が原因ではないかと疑いました。挿管を続け、医師はルビーの血圧を安定させるために薬を投与した。すると突然、ルビーの心臓が止まった。
フライシャーをはじめとする医師たちは圧迫を始め、30分ほど続けたとフライシャーは振り返る。除細動器のパドルでルビーに何度もショックを与えたが、変化がない。
「もう絶望的だ、どうしようもない、と思っていたんです」。「壁に書いてある。彼女は死ぬんだ」。
フライシャーはルビーの家族に話を聞き、悲劇的な展開になったことを説明した。親族は取り乱し、涙ながらにルビーに別れを告げに行った。祈り、泣いた。やがて、医師は圧迫を止めた。ルビーは45分間、脈がなかった。
フライシャーによると、心電図はまだ不規則であったが、リズムはなかった。医師はルビーに挿管したまま、背景の電気的活動が弱まるのを待った。苦悶の表情で画面を眺めていると、突然、心拍計に動きがあった。そして、さらにもう一回、もう一回。数秒後、ルビーの心臓は洞調律に戻った。
「フライシャーは言う。「私たちは信じられませんでした。「検査をしてICUに入れましたが、彼女は元気でした。通常、心臓マッサージをすると、肋骨が折れたり、あざができたりするものですが、ルビーには何もありませんでした。彼女は何もなかった。彼女は目を覚ますと、「私はここで何をしているんだろう？赤ちゃんに会わせて」と言ったんです。"
ルビーは完全に回復し、3日後には生まれたばかりの赤ちゃんと一緒に家に帰った。
しかし、フライシャーさんは、これを医学的な奇跡と呼ぶのはやめておいた。呼吸が止まったらすぐに挿管し、心臓が止まったらすぐに圧迫を始めるなど、科学的な貢献もあったという。
しかし、フライシャーは、救命措置が終わり、ルビーが自力で蘇生したことは、確かに、奇跡的なことだったと言う。
「圧迫をしていて生き返ったわけではないんです」と彼は言う。"私は頭の中で科学的に説明することができるのですが、それ以外はね。私たちがついに手を離したとき、何かが変わったのです。その時、彼女は戻ってきたのです」。
医療の奇跡」は医師にどのような影響を与えるのか？
ロットバルトは、世界各地の医師のエッセイを集めた著書『Miracles We Have Seen』を執筆中、数十年前に起きた出来事が多いことに衝撃を受けたという。
「これは、このような体験が、それを目撃した人々に強いインパクトを与えることのもう一つの証しです」と彼は言う。. 「多くの場合、何年も前に起こった出来事について語る医師は、その初期の記憶が、その後、絶望的に見える新しい症例に出会ったときに、希望を与えるのに役立ったと述べています。また、「奇跡の体験」が自分の専門分野を選択する際の指針となり、キャリアを通じて職業上の意思決定に大きな影響を与えたと書いている投稿者もいます。また、自分自身が逆境や悲劇に直面して絶望的な気持ちになったときに、その奇跡的な瞬間を思い出す人もいるのです。
ルビーの話は彼の心に残ったが、フライシャーは、その体験の後、彼の考え方や練習方法は必ずしも変わらなかったという。
"もうあのような状況にはなっていないので、影響を受けたかどうかはわからない "と言う。"僕は中途半端なんだ。私は何かを排除することはありませんが、医学的な奇跡を期待することに自分の練習方法を基づかせるつもりはありません。"
ニューヨークタイムズの最近の意見では、肺とクリティカルケア医師、ダニエラ ・ ラマス、MD は、奇跡のケースの医師は、時々 の悪影響について書いています。たとえば、このような経験は、将来のケースで確率を打ち負かすために大きなドライブにつながることができます、ラマスは、時々 偽の希望、長引く重症患者入院、無益な手続きにつながる可能性があります書いています。
「結局のところ、ICUでは、ほとんどの場合、最初の予後は正しいのです」と彼女は書いています。「だから、ベッドサイドで、私たちの予測に反して家に帰れた患者のことを考えるのは危険なことなのです。その経験は、私たちの決断や提案に大きな影響を与えることになるのです。(この記事のためにラマスに連絡を取ろうとしたが、うまくいかなかった)。
サンディエゴの病院勤務医であるビームは、特にCOVID-19の時代には、予期せぬ結果によって、医師は生命維持手段や家族と終末期医療について話し合うべきタイミングについて、これまでとは違った考え方をするようになると言う。ビームは自分の診療所で、COVIDの予期せぬ回復に遭遇したことがある。現在では、極度に病状が悪化したCOVID患者には、身体が回復するかどうか、もう少し時間をかけて様子を見るのが一般的だという。
「COVIDで本当に具合の悪い人、人工呼吸器を使っている人、多くの呼吸器サポートを必要とする人は、平均してうまくいかないというのは事実です」と彼は言う。「しかし、そのような状態になっても、元の状態の80％や90％に回復する人がいることも事実です。よく考えてみてください。
親が奇跡を願ったときにすべきこと
彼の緩和ケアの練習では、ナッシュビルの外科医ミリック Shinall ジュニア、MD は、定期的に医療の奇跡を望む家族や患者に遭遇します。
"それは緩和ケアの観点からかなり頻繁に起こる "と彼は言う。「私が最も経験したのは、回復不可能と思われる重度の脳損傷を負った患者です。医療チームは、そろそろ人工呼吸器の使用を中止する時期だろうと家族と話し合っています。そういうとき、家族は奇跡が起こることを期待して、私たちに（生命維持の努力を）続けてほしいと話すことが多いのです。"
ShinallとTrevor Bibler（PhD）は最近、奇跡を願う患者への対応のベストプラクティスについて2つの記事を執筆しました。最初の論文は、American Journal of Bioethicsに掲載されたもので、生命倫理学者を対象としており、2番目の論文は、Journal of Pain and Symptom Managementに掲載されたもので、臨床医を対象としています。
ヒューストンのベイラー医科大学の倫理学者であり助教授であるBibler氏は、この論文から得られる第一の教訓は、医療専門家は奇跡への希望が人によって異なる意味を持つことを認識すべきだということだ、と言う。ある患者は宗教的な意味合いを持たない無邪気な奇跡への希望を持っているかもしれないし、ある患者は神に対する考え、霊性、そして奇跡の具体的なビジョンに確固たる信念を持っているかもしれないのである。
「家族や患者が奇跡を望んでいると聞いても、その患者や家族が何を意味しているのか、すでに知っていると考えるべきではないでしょう」とビブラー氏は言う。. もし、患者が "奇跡を願っている "と言ったとしたら、"奇跡とはどういう意味ですか？"と尋ねるかもしれません。 医療従事者は、その質問をする権限を与えられると感じるべきです」。
医療従事者は、患者の奇跡への希望を探り、偏見を持たず、明確な質問をし、患者が言ったことを言い直し、死と死に関する患者の世界観を掘り下げるべきだと、Biblerの分析では述べています。場合によっては、チャプレンを入れたり、神学者の存在を話し合いに加えたりすることが有効なこともある。
患者やその家族が奇跡の話を持ち出したとき、Shinall氏は、彼らの考える奇跡とはどのようなものかを尋ね、その主張がどの程度一般的な希望であり、確固たる信念であるかを見極めようとするという。
「医師の判断や勧告は、私たちの医学的経験から予測できることに基づいていることを理解してもらうよう努めます」と彼は言います。"そして、奇跡が起こらないようにすることはないが、奇跡を待つという医療計画はありえないということです。"
Shinallは奇跡を願う多くの患者や家族に出会ってきたにもかかわらず、医学的奇跡と表現できるような症例を経験したことがないという。.
ロットバルトは、奇跡を願ってどこまで突き進むか、いつ手放すかのバランスを見つけるのは、すべての医師が苦労することだと考えている。
「奇跡は、それが自分の身に起こったものであれ、同僚から聞いたものであれ、あるいは本で読んだものであれ、医師として謙虚であるべきだ」と彼は言う。. 私は、医学、医学的奇跡、あるいは人生一般について知らないこと、理解できないことは、必ずしも恐怖の原因ではなく、希望の理由となり得ると信じるようになった。
医学はヒポクラテスの「四体液説」と「四気質説」から長い道のりを歩んできましたが、人体の仕組みについてはまだ学ぶべきことがたくさんあります。なぜなら、それによって患者さんと希望を共有することができ、時には医学的な奇跡を起こすことができるからです。"
