英国の2つの病院で死亡した赤ちゃんと母親のケアを調査した結果、ケアの質とガバナンスに20年にわたる失敗が繰り返されていたことが明らかになった。
報告書 英国の病院での失敗が200人の赤ちゃんの死を招いた
By Peter Russell
2022年3月31日 C 200人以上の赤ちゃんが英国の2つの病院で死亡し、調査の結果、産科医療の失敗が原因である可能性が高いことが分かった。
シュルーズベリー＆テルフォードNHS病院トラストで死亡した赤ちゃんと母親のケアを調査した結果、ケアの質とガバナンスに20年にわたる失敗が繰り返されていたことが判明した。
2000年から2019年の間に1,486人の家族と1,592件の事件を調査したこの報告書では、提供されたケアを効果的に監視することに繰り返し失敗していたことも明らかにされました。
産科サービスの独立したレビューでは、この期間に発生した498件の死産のうち131件は、より良いケアが行われていれば回避できたかもしれないと指摘されています。さらに、ケアが不足していたところでは、新生児死亡が17例、脳性麻痺・脳障害が10例、酸素不足による脳障害が2例ありました。
妊産婦の死亡事例12件のうち、ケアに重大な懸念がある事例が9件確認されました。
死亡事例が調査されないことが多い
また、死産168件のうち40％、新生児死亡77件のうち43％が、国民保健サービスによって調査されていないことも明らかになりました。
報告書によると、NHSトラストは何度か、子どもの死傷の原因を母親のせいにしており、職員が母親を非難することもあったという。
トラストの最高責任者であるルイーズ・バーネットは、この調査結果を「深い苦悩」と表現し、影響を受けた人々に「心からの謝罪」を申し出ている。
看護・助産評議会は、この失敗を「ぞっとする」と表現しています。
スタッフの不足とトレーニングの欠点
調査は2017年、当時のジェレミー・ハント保健長官が、病院で起きた23件の死亡事故について調べ始めたことから始まった。その後、さらに多くの遺族が名乗り出た。2020年12月に発表された中間調査結果は、家族が調査員に「決して離れることのない圧倒的な痛みと悲しみ」を打ち明けた250件の事例を検証したものだった。
最終報告書では、失敗の理由は明らかだったと関係者は言う。"スタッフの数が足りず、継続的なトレーニングが行われていなかった。トラストでは効果的な調査やガバナンスが欠けており、関係する家族の声に耳を傾けないという文化があった。"
"ケアの失敗は、1つの事件から次の事件へと繰り返されました。"調査を指揮した上級助産師ドナ・オッケンデンは、こう言いました。「例えば、胎児の成長を効果的にモニターできなかったり、帝王切開を嫌がる文化があったため、多くの赤ちゃんが出産時や出産直後に死亡しました。多くの場合、母親と赤ちゃんは、そのケアと治療の結果、生涯続く疾患を抱えることになったのです。"
オッケンデン氏は記者会見で、家族が共有したい報告をチームに連絡し続けていることを「深く憂慮している」と述べた。
心からの謝罪
この報告書に対して、トラストのルイーズ・バーネット氏は次のように述べた。「本日の報告書は深く心を痛めるものであり、トラストの全員を代表して、引き起こされた痛みと苦痛に対して心からのお詫びを申し上げる。
バレットは、トラストは私たちの失敗の全責任を負うと述べた。
彼女は、当信託が調査から示唆されたすべての変更を実施したと述べた。
私たちがケアする女性と家族に可能な限り最高水準のケアを確実に提供するために、私たちにはまだやるべきことがたくさんあることを承知しています」と彼女は言った。
