頭部外傷における認知症

頭部外傷に伴う認知症はよくあることです。症状、診断、治療、見通しについて、医師から詳しくご説明します。

• 米国では、毎年およそ1,000人あたり2人が何らかの頭部外傷を負っています。多くは医療を受けません。

• 米国では毎年40万人から50万人が頭部の傷害で入院している。

• 若年層は高齢者よりも頭部に損傷を受ける可能性が高い。頭部外傷は、50歳未満の人において、感染症、アルコール依存症に次いで3番目に多い認知症の原因となっています。

• 高齢者の頭部外傷は、認知症などの合併症を起こす可能性が高い。小児は合併症がより重篤になりやすい。

• 男性、特に若い男性は、女性よりも頭部に損傷を受ける可能性が高い。

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頭部外傷者の認知症の性質は、頭部外傷の種類や部位、頭部外傷前の人の特徴によって大きく異なる。

頭部外傷後の認知症は、他のタイプの認知症とは異なる。アルツハイマー病のような多くの認知症は、時間の経過とともに着実に悪化する。頭部外傷による認知症は、通常、時間の経過とともに悪化することはない。時間が経つにつれて多少改善することもある。改善には通常、数ヶ月から数年かかり、ゆっくりと徐々に進行する。

認知症と頭部外傷の原因

一般市民の頭部外傷の原因としては、次のようなものがあります。

• 転倒(40%)

• 非意図的な鈍器による外傷（15）

• 自動車事故(14%)

• 傷害（11）

• 原因不明(19%)

アルコールなどの使用は、これらの傷害の約半分の要因である?

特定のグループは、他のグループよりも頭部外傷を負う可能性が高い：？

• 子供の場合、自転車事故は頭部外傷の重要な原因である。

• 乳幼児の頭部外傷の多くは、児童虐待を反映したものです。一般的には、揺さぶられっ子症候群と呼ばれる。

• 高齢者は特に転倒して怪我をする可能性が高い。

頭部外傷における認知症の症状

頭部外傷における認知症の症状には、思考や集中力、記憶、コミュニケーション、性格、他者との交流、気分、行動などに影響を及ぼすものがあります。頭のどの部分を負傷したか、打撃の強さ、受けたダメージ、負傷前の性格などによって、これらの症状の組み合わせは人により様々です。症状には、急速に現れるものもあれば、ゆっくりと進行するものもある。ほとんどの場合、少なくとも受傷後1ヶ月以内には症状が出始めます。

頭部外傷を受けた人の認知症の症状には、以下のようなものがある。

• 考え方の問題

• 記憶力の低下

• 集中力の低下

• 思考回路の遅滞

• イライラしやすい、イライラしやすい

• 衝動的な行動

• 気分の落ち込み

• 社会的な状況での不適切な行動

• 身だしなみや着こなしが奇抜、またはおろそかになる

• 落ち着きがない、または動揺している

• 不眠症

• 攻撃性、戦闘性、または敵意

• 頭痛

• 疲労感

• 漠然とした、非特異的な身体症状

• 無気力

頭を打った後、発作を起こす人がいます。これらは認知症の一部ではありませんが、認知症の診断と治療を複雑にすることがあります。

頭部外傷後に主要な精神障害を発症することがあります。同一人物に2つ以上同時に現れることもある：?

• うつ病 -- 悲しみ、涙もろさ、無気力、引きこもり、かつて楽しんでいた活動への関心がなくなる、不眠や寝すぎ、体重の増加または減少

• 不安 -- 日常生活や人間関係に支障をきたすほどの過度の心配や恐怖、落ち着きのなさや極度の疲労、筋肉の緊張、睡眠障害などの身体的徴候がある。

• 躁状態・・・極度の興奮状態、落ち着きのなさ、多動、不眠、早口、衝動性、判断力低下など

• 幻覚、妄想（他人と共有していない固定した誤った信念）、パラノイア（疑心暗鬼、自分が外部からコントロールされていると感じる）、思考障害などの症状があり、重度の場合は行動が著しく乱れ、軽度の場合は行動が奇妙、奇妙、または不審である。

• 強迫症状 -- 強迫観念（コントロールできない不合理な考えや信念）と強迫行為（考えや信念をコントロールするために行わなければならない奇妙な行動）の発症、より大きな目標が見失われるほど詳細、規則、秩序にとらわれる、柔軟性や変化する能力の欠如。

• 自殺の危険性--無価値感、生きる価値がない、自分がいないほうが世の中はよくなると感じる、自殺について話す、自殺の意思を表明する、自殺の計画を立てる

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認知症で医療機関を受診するタイミング

症状の項で述べたような症状や徴候があれば、医療機関を受診することをお勧めします。これは、頭部に既往症があるかどうかに関係なく、同じことです。また、転倒や事故によって軽い頭部外傷を負っている可能性がある場合は、必ず医療機関を受診してください。

頭部外傷後の認知症の診察・検査について

ほとんどの場合、認知症症状の出現は、既知の頭部外傷との関連が明らかである。医療提供者は、症状の発現について詳細な説明を求める。この説明には、次のようなことが含まれるはずです。

• 負傷の正確な性質と、それがどのように起こったか（分かっている場合

• 負傷直後に受けた医療処置(救急外来への受診など。医療記録があること。)

• 受傷後の状態

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• 患者が服用している可能性のある処方薬、市販薬、または違法薬物

• すべての症状の説明とその時期及び重症度

• 受傷後受けたすべての治療についての説明

• 法的措置が未決または検討中であるかどうか

医療面接では、現在および過去のすべての医療問題、すべての投薬やその他の治療、家族の病歴、職歴、習慣やライフスタイルについて詳しくお聞きします。ほとんどの場合、親、配偶者、成人した子供、その他の近親者や友人が、負傷者が提供できない情報を提供してくれるはずです。この評価プロセスのいつでも、主治医は負傷者を神経科医（脳を含む神経系の障害の専門家）に紹介することができます。

徹底的な身体検査が行われ、神経学的および認知上の問題、精神的または社会的機能の問題、異常な外観、行動、または気分が特定されます。多くの医療提供者は、頭部外傷者に神経心理学的検査を勧めています。これは、頭部外傷後の認知機能障害を記録するための最も信頼できる方法である。

認知症の神経心理学的検査

神経心理学的検査は、頭部外傷を負った人の認知症を特定する最も感度の高い方法である。この検査は、臨床心理学のこの分野の訓練を受けた専門家によって実施される。神経心理学者は、臨床評価尺度を用いて、微妙な認知の問題を特定する。このテストはまた、時間の経過に伴う変化を測定するための明確なベースラインを確立する。

頭部外傷、認知症の画像検査

頭部外傷では、脳構造に異常があるかどうかを判断するために、脳スキャンを行う必要がある。

• CTスキャンは、脳の細部を映し出すX線検査の一種です。頭に怪我をした人の標準的な検査です。受傷から1～3ヶ月後に行う検査では、受傷直後には見えなかったダメージが発見されることがあります。

• MRIは、ある種の損傷を示す上で、CTスキャンよりも感度が高い。

• SPECT（単一光子放射型コンピュータ断層撮影）スキャンは、比較的新しい画像診断法で、頭部外傷のある人を対象にまだ研究されている段階です。ある種の認知症やその他の脳障害に対する脳の機能的な問題を検出する上で、CTスキャンやMRIよりも優れている可能性がある。SPECTは、一部の大規模な医療施設でのみ利用可能です。

頭部外傷に関するその他の検査

脳波（EEG）は、脳の電気的活動を測定します。発作や脳の活動速度が異常に遅い場合の診断に用いることがあります。

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頭部外傷における認知症の治療法

頭部外傷は、しばしば突然の "対処の危機 "をもたらす。頭部外傷に伴う急激な悪影響の変化は、必然的に多くの感情を引き起こします。不安は一般的な反応であり、意気消沈したり落ち込んだりすることもある。脳へのダメージは、適応の必要性が最も高い時に、その人の対処能力を損なうことがある。頭部外傷を負った人は、他の種類の外傷を負った人に比べて、より苦悩し、対処するのがより困難である。

通常、特定の家族が負傷者のケアにほとんどの責任を負う。理想的には、複数の家族が密接に介護に関わることである。そうすることで、家族が介護の負担を分担し、主な介護者が孤立したり、圧倒されたりしないようにすることができる。医療従事者との重要なやりとりには、介護者も参加すること。

介護者は、負傷者ができる限り自立し、生産的になるように励まし、期待しなければならない。同時に、介護者は忍耐強く、寛容である必要がある。介護者は、その人が実際に制限を受けていること、そして、その人が疲れていたり、病気やストレスを感じていたりすると、それが悪化する可能性が高いことを受け入れる必要があります。失われたと思われるものよりも、まだできることに重点を置くとよいでしょう。

頭部外傷では、最初の6ヶ月で最も大きな改善が期待できますが、受傷後5年間は遅れて改善する可能性があります。

頭部外傷後のホームケア

頭部外傷を負った人が、どの程度まで自宅で介護ができるかは、その人の障害によって異なります。セルフケアが可能な場合は、専門家であるケアチームと家族の意見を聞きながら計画を立てる必要があります。チームは、その人が自力で機能し、医療処置に従うことができるかを評価する必要がある。多くの場合、患者さんは、その遵守と安全を確保するために、介護者の監督を受けなければなりません。

負傷者の周囲の環境は、穏やかすぎず、慌ただしすぎずでなければいけません。明暗、食事、睡眠、リラックス、トイレ、リハビリや余暇活動など、規則正しい生活習慣が必要です。そうすることで、傷病者は精神的なバランスを保ち、介護者の負担を最小限に抑えることができるのです。

• 転倒を減らすためにエリアラグを取り去り、危険物を取り除き、浴槽やシャワー、トイレの周りにグラブバーを設け、必要に応じてキャビネットやコンロのつまみにチャイルドロックを付けるなど、環境を安全にする必要があります。

• 患者が一人で外出できる場合は、ルートをよく知り、身分証明書を携帯し、メディックアラートブレスレットを着用し、電話（特に携帯電話）と公共交通機関を使用できるようにすることです。

介護者は、本人が当座預金やクレジットカードを利用できるようにするかどうかを決めなければなりません。一般的には、本人の意思と能力があれば、自分のお金は自分で管理し続けるべきでしょう。世話人は、その人の金銭的責任を監視するための委任状を得ることができます。本人が判断力を著しく欠いていたり、経済的な問題を処理できないようであれば、介護者は、本人の資源を管理する法的権限を与える正式な保佐を求めるべきです。多くの市販薬（非処方薬）は、医療チームによって処方されるかもしれない薬物を妨害する可能性があります。これらの相互作用は、処方薬の効き目を低下させ、副作用を悪化させる可能性があります。介護者は、患者の睡眠が非常に妨げられる場合、十分に食べない場合、食べ過ぎる場合、膀胱や腸のコントロールができなくなる場合（失禁）、攻撃的になる場合、または性的に不適切になる場合に助けを求める必要があります。行動に著しい変化があった場合は、その人のケアを担当している専門家に連絡する必要があります。

頭部外傷後の認知症に対する治療法

呆けた頭部外傷者には、次のいずれかが有効である：?

• 行動変容

• 認知機能リハビリテーション

• 特定の症状に対する薬物療法

• 家族またはネットワークによる介入

• 社会サービス

これらの介入の目的のひとつは、頭部外傷者が認知的および感情的にその傷害に適応するのを助けることである。もうひとつは、個人の目標達成に役立つスキルや行動を身につけられるようにすることである。このような介入は，家族が頭部外傷者と自分自身が頭部外傷がもたらす課題に対処するのを助ける方法を学ぶのにも役立つ。

行動変容

行動変容は，脳損傷者のリハビリテーションに非常に有用であることが示されている。衝動的な行動、攻撃的な行動、社会的に不適切な行動などを抑制するために用いられる。また、頭部外傷者によく見られる無気力や引きこもりなどの症状にも効果がある。

• 行動修正では，望ましい行動には報酬を与え，望ましくない行動には報酬を取りやめることで思いとどまらせる。もちろん，目標や報酬は各個人に合わせて設定される。通常、家族は望ましい行動を強化するために関与する。

• 不眠症やその他の睡眠障害を持つ人には、「睡眠衛生」を教える。これは、安らかな眠りを促す日中と就寝時の習慣を植え付けるものである。睡眠薬の副作用に敏感な頭部外傷者では、一般に睡眠薬の服用は避けられる。

認知機能リハビリテーション

一般に、認知リハビリテーションは、神経心理学的検査の結果に基づいて行われます。この検査により、認知症の人の問題点と長所が明らかにされる。認知リハビリテーションの目標は、以下の通りです。

• 改善可能な機能の回復を促すこと

（※1）。

• 後遺症のある部分を補う

• 目標達成のための代替手段の指導

例えば、読書の時間を徐々に増やすことで、集中力の向上と集中力に対する自信を身につけることができる。また、リストを作成することで、記憶力の低下を補うことができます。

家族またはネットワークによる介入

頭部外傷は、しばしば家族に大きな苦痛を与える。

頭部外傷者の性格の変化、特に無気力、過敏性、攻撃性は、家族、特に主な介護者にとって負担となることがある。望ましくない行動は傷害によるものであり、頭部外傷者はこれらの行動を制御することができないことを家族が理解することが重要である。

家族が本人が自分の行動をコントロールできないことを理解していても、本人の遅さ、不適切さ、反応の不規則さにはいらいらさせられ、恐怖さえ感じることがある。特に本人の障害が重度、長期、または永続的である場合、家族は通常の支援から孤立してしまいます。

精神衛生の専門家は、家族、特に介護の役割を担っている人にカウンセリングを勧めます。あなたの愛する人の医療提供者に、メンタルヘルス・プロバイダーや家族支援団体を紹介してくれるよう頼んでみてください。これらの介入は、家族の士気を高め、対処するのに役立ちます。

頭部外傷と認知症のための社会サービス

訓練されたソーシャルワーカーは、頭部外傷を負った認知症の人が障害者給付金を申請したり、専門のリハビリテー ションプログラムを探したり、医療問題に対処したり、治療に参加するのを手助けすることができます。理性、衝動性、判断力の低下などの認知症の症状によって、その人は医療上の判断や自分自身のことを処理できないかもしれません。社会サービスは、後見人、保佐人、またはその他の保護的な法的取り決めの確立を支援することができます。

頭部外傷後の認知症に対する薬物療法

頭部に外傷を受けた人の認知症を治療するために特別にFDAによって正式に承認された薬剤はありません。頭部外傷を受けた人は、うつ病、躁病、精神病、衝動性-攻撃性、いらいら、気分変動、不眠、無気力、集中力低下などの症状の治療のために薬剤を必要とする場合があります。

このような症状を治療するために使用される薬物は、向精神薬または精神作用薬と呼ばれています。どのように作用するかはまだよくわかっていませんが、興奮しすぎている脳の部位の活動を抑え、思考、行動、気分の調節、衝動のコントロールに関わる脳の部位の活動を調整するのに役立つと考えられています。頭部外傷を負った人は、薬物の副作用に対してより敏感です。最適なレジメンが見つかるまで、投与量や投与スケジュールを頻繁に調整する必要があるかもしれません。

頭部外傷による認知症患者の多くは、他の疾患による認知症の治療に用いられるのと同じ薬剤で治療される。多くの場合、これらの薬物は頭部外傷を負った人への特別なテストは行われていない。頭部外傷後の向精神薬治療に関する確立されたガイドラインはない。

頭部外傷後の抗うつ薬

これらの薬剤は、頭部外傷によるうつ症状の治療に使用されます。

• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、よく効き、副作用も我慢できるため、抗うつ薬として選ばれている。目標は、副作用や薬物相互作用が最も少ない薬剤を処方することである。SSRIは、頭部外傷に起因する行動障害の治療にも使用されます。例としては、フルオキセチン（プロザック）やシタロプラム（セレクサ）などがあります。セロトニンとノルエピネフリンという2つの化学物質の活性を高める薬（セロトニン・ノルエピネフリン再取込阻害薬、SNRIと呼ばれます）も使われることがあります。

• 三環系抗うつ薬は、SSRIやSNRIに耐えられない人に時々使用されます。これらの薬はSSRIよりも副作用が強い傾向があります。利点としては、血中濃度を測定でき、用量を容易に調節できることがあげられる。これらの薬は、心臓のリズムや血圧に問題を起こすことがあります。例えば、アミトリプチリン（エラビル）である。

• 抗うつ薬のブプロピオン（ウェルブトリン）は、発作を引き起こす可能性があるため、頭部外傷のある患者には避けることが多い。

• もう一つの抗うつ薬であるミルタザピン（レメロン）は、頭部外傷者の睡眠障害を伴ううつ病にしばしば有用である。この薬は他の種類の抗うつ剤とは無関係で、過剰摂取しても毒性はない。?

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ドパミン上昇薬

これらの薬は、ドーパミンと呼ばれる脳内化学物質（神経伝達物質）の量を増やし、頭に傷を負った人の集中力、注意力、興味レベルを改善する可能性があります。

ドーパミン増強剤は、抗うつ剤と相互作用して、気分の落ち込みを改善することがあります。

これらの薬剤のうち最も強力なのはレボドパですが、最も多くの副作用を引き起こします。その他の薬剤としては、ブロモクリプチン（パーロデル）や、ドーパミンとノルエピネフリンという別の神経伝達物質のレベルを上昇させる覚せい剤のデキストロアンフェタミン（デキセドリン）などがあります。

抗精神病薬

抗精神病薬は、妄想や幻覚、興奮、思考や行動の乱れなどの精神病症状の治療に「適応外」で使用されます。新しい抗精神病薬（リスペリドン（リスパダール）、オランザピン（ジプレキサ）、ケチアピン（セロクエル）など）はより耐性がある可能性があります。これらの薬物は、頭部外傷者によくみられる激越やその他の精神病症状に対して特によく効く可能性がある。

すべての抗精神病薬には、認知症に関連した精神病の高齢患者に投与した場合、あらゆる原因による死亡のリスクが高まるというFDAの「枠付き」警告があることを心に留めておいてください。抗精神病薬を処方する際には、患者本人が意思決定ができない場合、意思決定権者の同意を得て、慎重に投与することが必要です。また、抗精神病薬は発作の閾値を下げる可能性があるため、頭部外傷後の発作のリスクが懸念される場合には、慎重に使用する必要があります。

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抗てんかん薬

頭部外傷の合併症として起こる行動障害（攻撃性、激越性）には、ある種の抗けいれん薬がよく効くことがあります。これらの薬は、衝動的または攻撃的な行動の治療に役立ち、時には気分の瞬間的な変化にも効果があります。例えば、カルバマゼピン（テグレトール）、バルプロ酸（デパコン、デパケン、デパコート）などがあります。

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気分安定薬

いくつかの抗てんかん薬と同様に、リチウム（エスカリス、リトビッド）という薬も気分安定薬です。爆発的な行動や暴力的な行動を鎮めるのに有効です。また、リチウムは衝動的で攻撃的な行動を減少させます。

ベンゾジアゼピン系

ベンゾジアゼピン系薬剤は、認知症患者の興奮や暴力を短期間で緩和するために、慎重に使用されることがあります。ベンゾジアゼピン系は、不眠症の治療や不安の解消など、他の用途にも使用されます。しかし、頭部外傷を持つ人の認知や行動の問題（例：衝動制御）を悪化させる可能性があるため、頭部外傷を持つ認知症の人には、人を急速に落ち着かせる必要がある場合を除き、一般的に推奨されません。例として、アチバン（ロラゼパム）、バリウム（ジアゼパム）などがあります。

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β-ブロッカー

ベータ遮断薬は、頭部外傷を負った人の攻撃性を治療するのに有効な薬です。また、落ち着きのなさや興奮を抑える作用もあります。例えば、プロプラノロール（インデラル）は、高血圧を下げるために最も広く使われている薬物です。

頭部外傷後の認知症に対するその他の治療法

食事療法

自分で食事の支度ができない人は、栄養失調になる危険性があります。適切な栄養が摂取できているか、食生活を観察する必要がある。嚥下反射の低下や嚥下困難のある認知症患者には、栄養摂取のための特別な医療的支援が必要な場合があります。それ以外は、特別な食事の処方や制限を受けることはありません。

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活動内容

一般に、患者はできるだけ活動的であるべきである。リハビリの初期には、簡単な体操やゲームなどで持久力や自信をつけることができます。これらの活動は、徐々に難易度を上げていく必要があります。

安全で適切な環境と活動レベルを維持するために、作業療法士や理学療法士による指導が役立つことがよくあります。

医療専門家は、頭部外傷を負った人に通常の活動や責任を再開するよう勧めることがよくありますが、これは必ずしも容易ではありません。夜間に働いている人や、重機、危険な状況、過度な刺激を与える環境にある人は、以前の職場に戻ることができないかもしれません。準備が整わないうちに復職すると、失敗や回復の遅れにつながる可能性があります。更なる傷害への恐れ、障害に対する羞恥心、能力に対する不安などから、仕事や以前の活動への復帰が遅れることがあります。常に可能であるとは限らないが、仕事を学び直す、あるいは仕事に慣れるために、徐々に仕事に復帰することは、しばしば有用である。また、通常の仕事の役割や責任を果たすために、職場における配慮が必要な場合もある。

コンタクトスポーツをする人は、医療従事者の許可が出るまでプレーに復帰しない方がよいでしょう。軽い頭部外傷でも、脳はもろくなります。2回目の頭部への打撃は、たとえ非常に軽いものであっても、最近頭部に損傷を受けた人が、突然の脳の腫れで死亡する可能性があります。これを二次外傷症候群といいます。

頭部外傷と認知症になった後の次のステップ

頭部外傷を負った認知症の人は、ケアをコーディネートする医療従事者と定期的に面会することが必要です。この訪問により、コーディネータは経過を確認し、必要であれば治療法の変更を提案することができます。

頭部外傷の予防

頭部外傷とそれに伴う認知症などの合併症は、非常に予防しやすいと言われています。

• コンタクトスポーツでは保護具を、仕事ではハードハットや安全器具を、該当する場合は使用する。

• シートベルト、自転車やオートバイのヘルメットを着用する。

• 高齢者の場合、転倒のリスクを下げるために周囲の環境を変えることが重要である。

• 児童虐待から子どもを守ることは、頭部外傷の予防につながる。

頭部外傷を経験した人は、さらに頭部外傷を負う危険性がある。危険因子を意識することで危険度を下げましょう?

• 違法な物質やアルコールを避けることで、さらなる傷害の可能性を低くする。

• 頭部に損傷を受けた患者の中には、自殺願望を持つ人がいます。このような人は、直ちに医療機関での治療が必要です。多くの場合、うつ病の治療、カウンセリング、その他の治療で自殺は防げます。

• アスリートは、医療従事者の許可が下りるまで、プレーに復帰してはいけません。

頭部外傷後の認知症に対する見通し

頭部外傷後の認知症患者の見通しは、確実に予測することは困難である。重傷から完全に回復する人もいれば、はるかに軽い傷害で長期間障害が残る人もいる。一般に、転帰は傷害の重さに関係する。

頭部外傷による認知症は通常、時間の経過とともに悪化することはなく、むしろ改善する場合もある。

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