エンコプレジーの症状・原因・治療法・その他

子供の便秘につながる「エンコプレジス」についての記事をご紹介します。

エンコプレシスとは、トイレトレーニングの時期を過ぎた子どもが下着を便で汚してしまうことです。排便のスピードは人それぞれであるため、医療関係者は4歳以上でなければ病的な便の汚れとは考えていない。このような便の汚れは、通常、身体的な原因があり、不随意的なものです。

アメリカでは、10歳未満の子供の1％～2％がこの問題を抱えていると推定されています。女の子よりも男の子の方が多く、約80％が男の子です。

エンコプレシスの原因

まれに、生まれつきの解剖学的な異常や病気が原因でエンコプレシスを起こすことがある。大半の場合、慢性的な（長年の）便秘の結果としてエンコプレシスが発症します。

便秘とは何ですか？便秘というと、毎日排便がないことをイメージされる方が多いと思います。しかし、排便のスケジュールは人それぞれであり、健康な人でも毎日排便がない人はたくさんいます。便秘の子どもは、3日に1回、あるいはそれ以下の頻度で排便しているかもしれません。便秘は、排便の回数が少ないだけでなく、排便の際に困難や痛みを伴うことを意味する。

ほとんどのエンコプレジーの子どもは、非常に大きな便を出すときに痛みを感じることから問題が始まります。このような現象は、失禁が始まるずっと前から起こっていたかもしれませんし、本人が聞いても覚えていないかもしれません。時間が経つにつれて、子どもは排便を嫌がるようになり、痛みを避けるために便を我慢するようになります。この我慢が習慣となり、便秘や排便時の痛みが解消された後もずっと残ってしまうことが多いのです。

便がどんどん下部腸（大腸）に溜まっていくと、大腸が徐々に伸びていきます（巨大結腸と呼ばれることもあります）。

• 大腸がどんどん伸びてくると、子どもは自然に便意を感じなくなります。

• やがて、腸の上のほうにあるゆるくて部分的に形成された便が、大腸の底（直腸）にある硬くて形成された便の大きな集まりの周りに漏れ、肛門（直腸から体外に出る口）から漏れてきます。

• 初めのうちは、少量の便が漏れるだけで、子どもの下着に筋が入ることがよくあります。通常、親は子供が排便後にうまく拭けていないと思い、心配しません。

• 時間が経つにつれて、便を我慢することができなくなり、ますます便が漏れ、最終的には便を全部下着に入れてしまうようになります。

• 多くの場合、子どもは自分が排便したことに気づいていません。

• 便は大腸を正常に通過していないため、しばしば非常に濃く、粘着性があり、非常に悪臭を放つことがあります。

時間が経つにつれて、アンコプレジスの子どもは、排便に使われる筋肉の不調和を起こすこともあります。多くの子どもでは、便を押し出そうとするときに、肛門括約筋が弛緩するのではなく、収縮してしまうのです。このような筋肉機能の協調の乱れが便閉の原因となるため、診断のポイントとなり、アニスムスまたは排便に対する骨盤底の逆説的収縮とも呼ばれます。

そもそも便秘の原因は何でしょうか？

• 専門家の中には、果物や野菜、全粒粉食品に含まれる食物繊維を十分に食べていない場合に、子どもが便秘になると考える人もいます。

• 多くの医師は、子供たちが十分な水を飲まないために便秘になると考えている。

• 便秘は特定の家系に多いようです。

• 多くの子供にとって、便秘の明確な原因は特定できない。

（以下略

エンコプレシスは、親にとって非常にフラストレーションのたまる症状です。多くの親は、汚れた子どもを何度もお風呂に入れたり、汚れた下着を洗ったり捨てたりしなければならないことに腹を立てています。多くの親御さんは、子供が怠けているせい、あるいは子供が故意に汚しているのだと思い込んでいます。ほとんどの場合、そのようなことはありません。また、アンコプレシーのある子どもは、他の子どもと比べて、行動や情緒に大きな問題があるわけではありません。

エンコプレシスの症状

エンコプレジスの子どもの80％以上が、過去に便秘や排便痛を経験している。多くの場合、便秘や痛みは、医師が注意を払う何年も前に生じている。

ほとんどのエンコプレジーの子どもたちは、下着を汚す前に便意をもよおすことはないと言います。排泄のエピソードは通常、日中、子供が起きて活動している間に起こります。学童期の子どもの多くは、学校から帰宅した後、午後遅くに排泄します。夜間の排泄はまれである。

アンコプレジスの子どもの多くは、大腸が伸びきってしまっているため、断続的に非常に大きな排便をすることがあります。

エンコプレシスの医療機関受診のタイミング

以下のいずれかに該当する場合は、かかりつけの医療機関を受診することをお勧めします。

• 重度の便秘、持続的な便秘、または再発性の便秘

• 排便時の痛み

• 便を我慢するなどの排便の渋さ

• 4歳以上の子どもの便意

エンコプレシスの診察と検査

エンコプレジーを診断するために、医療従事者は病歴、トイレトレーニング歴、食事、ライフスタイル、習慣、薬物、行動などについて多くの質問をします。結腸、直腸、肛門の状態だけでなく、一般的な健康状態を評価するために、徹底した健康診断が行われます。検査担当者は、手袋をはめた指を直腸に挿入して便の感触を確かめ、肛門口と直腸が正常な大きさであること、肛門筋が正常な強さであることを確認することがあります。

ほとんどの場合、血液検査は便秘および/またはエンコプレシスの評価には含まれません。場合によっては、腹部または骨盤のX線検査を行い、結腸内の便の量や結腸・直腸の肥大の有無を確認します。時には、バリウム浣腸が行われることもあります。これは特殊なX線検査です。小さなチューブを直腸に挿入し、X線不透過性の染料（バリウム）をゆっくりと結腸に注入していきます。X線検査では、下部腸管の狭窄、ねじれ、ねじれが症状を引き起こしているかどうかを確認するために、検査中ずっとX線撮影が行われます。

場合によっては、直腸指診が行われることもあります。この検査では、小さなチューブをお子様の直腸に挿入します。管の中には、いくつかの圧力センサーが入っています。この検査で、医師は、排便時の腹筋、骨盤筋、肛門筋の使い方を判断することができます。慢性的な便秘やエンコプレスのお子様の多くは、排便時に筋肉が協調的に使われていません。

マノメトリーの主な目的は、肛門内の圧力の上昇を確認することです。また、肛門括約筋、肛門、直腸をコントロールする神経が存在し、機能しているかどうかを、この領域の反射を測定することによって示すことができます。直腸がどの程度膨張しているか、この部分の感覚が正常であるかどうかを測定することができます。骨盤底の筋肉の異常な収縮は、マノメトリーによって記録することができます。

直腸指圧検査は、ヒルシュスプルング病を除外するのにも有効です。ヒルシュスプルング病は、無閉塞性の便秘の原因となる非常にまれな疾患です。もし、ヒルシュスプルング病が子宮内停留の原因として真剣に考えられる場合は、直腸の生検が必要かもしれません。生検とは、顕微鏡で観察するために非常に小さな組織の一部を採取することです。これは、ヒルシュスプルング病の特徴的な徴候である直腸の神経機能の欠如を調べるために行われます。

家庭でできるエンコプレシス治療

親は医療従事者が推奨する治療法に従うことになりますが、包茎治療のほとんどは家庭で行われます。

保護者や介護者は、治療期間中の薬の使用状況や排便の様子を完全に記録しておくことが非常に重要です。この記録は、治療がうまくいっているかどうかを判断するのに非常に役に立ちます。

エンコプレシスの医学的治療

エンコプレシスの治療にはさまざまなレジメンが開発されているが、そのほとんどは以下の原則に依拠している。

• 大腸内の便を空にする

• 柔らかくて痛みのない定期的な排便を確立する

• 非常に規則的な排便習慣を維持する

慢性的な便秘には、ほとんどの場合、行動的な要素が大きく関わっていますが、ご褒美を与えたり、理屈をこねたりするような行動療法だけでは、通常、効果はありません。むしろ、医学的治療と行動療法を組み合わせることが最も効果的です。

医療関係者は通常、結腸や直腸から便を排出することを「排便」と呼び、医師が手で便を取り除く必要がある重症の場合は「圧排」と呼びます。排便には次のような方法があります。

• 浣腸または一連の浣腸を行う。浣腸は、直腸に液体を押し込む。これによって直腸内の便が軟らかくなり、直腸内に圧力が生じる。この圧力は、子どもに強い便意を与え、便は通常、急速に排出される。浣腸の液体は、ほとんどが水です。水が腸の内壁に吸収されないようにするために、通常は何かが加えられています。広く使われている浣腸には、市販のリン酸ナトリウム製剤（フリート生理食塩水やペディアラックス浣腸など）、生理食塩水、鉱油浣腸などがあります。大腸を完全に排出するためには、数日間、毎日浣腸することが必要な場合があります。

• 坐薬または一連の坐薬を与える。坐薬は、直腸に挿入する錠剤またはカプセルである。坐薬は、直腸を刺激して収縮させ便を排出させたり、体内の余分な水分を腸に引き込んで便を軟らかくしたりする物質でできています。人気のある刺激性坐薬には、Dulcolax?またはFleet Bisacodylがあります。グリセリン入りの人気のある便軟化用座薬は、FleetまたはPedia-Laxが提供する。大腸を完全に排出するためには、数日間、毎日坐薬を使用する必要があるかもしれない。

• 強力な下剤を与える。ほとんどの下剤は、大腸内の水分量を増加させることによって作用する。下剤の中には、下部腸に水分を分泌させるものと、下部腸で吸収される水分量を減少させる働きをするものがある。いずれにしても、下剤を使用すると、使用しない場合に比べて下腸の水分が多くなります。この大量の水分が、腸内で形成された便や硬い便を軟らかくし、下痢を引き起こすのです。この目的で使用される下剤には、クエン酸マグネシウム、Miralax、GollyTELY、COLYTE製品などがあります。大腸を完全に排出させるためには、数日間の治療が必要な場合があります。

軟便で痛みのない規則的な排便を確立するためには、便を溜め込む習慣を捨てさせるよう再教育することがほとんどである。これは、軟便をもたらす下剤を毎日投与することで達成される。下剤は、毎日1〜2回の軟便を起こすのに十分な量を与えなければならない。軟便は痛みもなく簡単に排出されるので、便を我慢するのではなく、定期的に排便をするようになります。よく使われる下剤の一覧は、「薬物療法」を参照してください。便秘と排泄は一緒になっていることを忘れないでください。つまり、子どもが直腸に便をため込んでいる限り、排泄は続くのです。

最後のステップは、規則正しい排便習慣を身につけるために、子供と一緒に取り組むことです。このステップは、最初の2つのステップと同様に重要であり、前のステップの後に排泄が改善されたからと言って、放棄してはいけません。

• 規則正しいトイレの時間を設定する。毎日、朝食後と夕食後に5～10分間、トイレに座らせること。このために日課を変えなければならない家庭もありますが、特に学齢期の子供にとっては、重要なステップです。食後すぐにトイレに座ることで、食後に自然に起こる腸の収縮である胃瘻反射を利用することができます。

• 行動学的手法。年齢に応じて、トイレの習慣を身につけるための積極的な補強を行う。幼い子供には、星やシールを貼った表が有効である。年長児には、テレビやゲームの時間を増やすなどして、特権を得ることが有効である。

• 訓練する。トレーニング：排便時の適切な筋肉の使い方やその他の身体的反応について教えると、子どもは反応することがあります。これは、便意を認識し、効果的に排便する方法を学ぶのに役立ちます。

• バイオフィードバック。この方法は、便を溜め込むために使っていた腹筋、骨盤筋、肛門括約筋の最適な使い方を教えるのに有効であるとされています。

アンコプレシスの治療期間は、子供によって異なる。治療は、子どもが規則的で確実な排便習慣を身につけ、便を我慢する習慣がなくなるまで続けなければならない。通常、最低でも数ヶ月かかる。一般に、年少の子どもは年長の子どもよりも時間がかかります。

下剤は有害である、（大腸がんなど）より深刻な症状を引き起こす、依存性を助長するといった話を聞いたことがあるため、下剤を与えることに抵抗がある親が多いようですが、下剤が有害であることを示す説得力のある証拠はありません。これらのいずれもが真実であるという説得力のある証拠はありません。下剤は、毎日、長期間使用しても、効かなくなることはない。

ほとんどのエンコプレジスの症例は、上記の治療レジメンに反応します。それでも排泄が治まらない場合は、消化器・腸の専門医（小児消化器病専門医）、行動心理士、あるいはその両方を紹介することがあります。

エンコプレシスの薬物療法

浣腸です。エンコプレジスのための浣腸の使用は前述の通りである。特定の浣腸製剤の有効性は、おそらくその化学的組成よりも浣腸の容量（サイズ）に依存する。リン酸塩-ナトリウム浣腸（フリート浣腸）はおそらく最も広く使用されているタイプである。

注：消化器専門医の中には、浣腸や座薬の使用や肛門への介入を控える人もいますが、それは子どもが肛門部に対して恐怖や痛みを連想してしまうからです。このような操作を行うと、子どもはもがき苦しんだり、さらなるトラウマを感じたりするかもしれない。最終的には、口から飲む薬を使って、すべての衝撃便を溶かしたり、衝撃を取り除いたりすることができます。

浸透圧性下剤。腸の内壁に吸収されにくい成分が含まれている下剤です。その結果、腸内に大量の水分が発生し、便が軟らかくなります。浸透圧性下剤はすべて、結腸内の水分量を増加させることによって作用するので、これらの下剤を服用している間は、水分をたくさん摂らせることが大切です。他の薬と同じように、これらの薬は医療従事者が推奨する場合にのみ投与してください。下剤が効いていないようであれば、医療提供者に相談せずに量を増やさないで下さい。まれに、これらの製品は、あなたの子供が服用している他の薬と干渉することがあります。

• 水酸化マグネシウム（Philip's Milk of Magnesia, Pedia-Lax）・・・腸内に水分を保持させるほか、腸内の便の動きを刺激するホルモンの分泌を促進する便秘薬です。腹部のけいれんを経験する子供もいます。この下剤は無味ですが、濃いチョーク状の質感があり、牛乳やチョコレートミルクなどの液体に混ぜると、より受け入れやすくなります。腎臓に問題のあるお子様には避けた方がよいでしょう。

• ラクチュロース（Constulose, Enulose, Generlac, Kristalose） -- この下剤は一般に非常によく効き、味も甘い。通常量ではガスや腹部のけいれんを起こすことがある。

• ポリエチレングリコール粉末（Miralax）--他の浸透圧性下剤に比べて、脱水や電解質不均衡のリスクが少ないかもしれません。この粉末は、8オンスの水、ジュース、ソーダ、コーヒー、または紅茶に混ぜて使用する。通常、1日に17グラム（ボトルのキャップの計量線まで）を服用します。この下剤は無味無臭で、通常、非常に服用しやすい。他の製品に比べ、効き目が出るまで若干時間がかかることがあります。

• ソルビトール・・・この難消化性糖質はかなり甘い味がします。ガスや腹痛の原因となることが多い。

• クエン酸マグネシウム（複数のジェネリック医薬品、またはクエン酸マグ）--水酸化マグネシウムと同じメカニズムで作用するので、腎臓病が疑われる場合は使用しないでください。製品は透明で（水酸化マグネシウムのようなカルキ臭はない）、口当たりをよくするために冷やしてもよい。

• ポリエチレングリコール系バランス電解質溶液（COLYTE、GoLYTELY） -- これらのバランス電解質溶液はMiralaxと同じ成分に基づいていますが、大腸内視鏡検査や腹部手術の準備として大腸を完全に洗浄するために使用されます。大量の液体を飲む必要があり、冷やすとより受け入れやすくなる場合があります。この下剤は、吐き気、膨満感、腹部のけいれん、嘔吐を伴うことがあります。

エモリエント効果のある下剤。大腸からの水分の吸収を抑え、便を軟らかくし、通過しやすくするものです。

• ミネラルオイル、ミルキノール・・・この下剤はほとんど無味で、油のような粘性があります。冷やしたり、オレンジジュースなどの液体に混ぜると口当たりがよくなることがあります。肛門からオレンジオイルがしみ出すことがあり、かゆみを引き起こしたり、下着を汚したりすることがある。この下剤は、一般に食事と一緒に与えてはならない。

刺激性下剤。これらの薬物は、腸壁の内層に直接作用する。大腸への水分や塩分の分泌を増やし、腸の内壁を刺激して収縮を起こさせる。

• センノシド（エクスラックス、フレッチャーズ・カストリア、セノコト）--植物由来の下剤で、大腸への塩分や水分の分泌を促し、大腸内の便の移動を促進します。小児にはほとんど使用されず、厳重な監視のもとで使用されます。高用量で腹部けいれんを起こすことがある。

• ビサコジル（Dulcolax またはFleet Bisacodyl） -- この無色・無臭の化合物は、結腸の筋肉収縮を増加させ、塩分と水分の分泌を促進する。この薬は、経口または座薬として投与することができ、高用量では腹部のけいれんを引き起こすことがある。また、小児にはまれに、厳重な監視のもとで使用されます。

• スルホコハク酸ジオクチルナトリウム（コーレス、ダルコース便軟化剤、フリートソフラックス）--大腸への塩分・水分分泌を模擬して、大腸内の便の動きを促進する洗浄剤です。高用量で腹部けいれんを起こすことがあります。

その他のエンコプレシスの治療法

エンコプシスには、食物繊維のサプリメントや、フルーツジュースやプルーンなどの特定の食品が下剤効果を発揮することがあります。これらの食物やジュースは浸透圧性下剤として機能します。これらはすべて、腸の内壁に効率よく吸収されないさまざまな糖分を含んでいるため、結腸内の水分量が増えます。十分な量を摂取すれば、これらの食品とジュースはすべて非常に効果的な下剤となります。体重管理と便秘の予防のために、すべての子どもに野菜と果物を奨励すべきです。しかし、ほとんどの子どもは、何ヶ月も毎日、これらの食品を十分に摂取することを望まず、包茎手術の主治医となることはできません。1日に2回の軟便を確保できるほど大量に食べると、これらの食物やジュースが膨満感やガスの原因となることがある。

水分をたくさん摂ることは、便を柔らかく保ち、便秘を予防するのに役立つことがある。

エンコプレジスのお子様で手術が必要になることはほとんどありません。しかし、治療に反応しない極めて慢性的な症例では、手術が行われることがあります。

エンコプレシスのフォローアップケア

エンコプレシスのフォローアップに必要な程度は、状況によって異なります。治療がうまくいっているかどうかを確認したり、必要に応じて治療法を変更したりするために、治療がうまくいってから少なくとも1回は医療機関で診察を受けたいと思うでしょう。

エンコプレシスの予防

エンコプレシスを予防する最善の方法は、そもそも便秘にならないようにすることです。子供には、たくさんの果物や野菜、全粒粉のパンやシリアルなど、変化に富んだ食事を摂らせるようにします。水やその他の水分を頻繁に摂らせ、毎日体を動かすようにします。最後に、子どもがトイレに座る時間を毎日一定にすること。食後が最適です。

エンコプレシスの見通し

一般的に、ここで紹介した治療法を受けた子どもたちの、エンコプレシスの見通しは良好です。治療を受けなかった多くの子どもたちは、成長とともに自分で問題を解決することができますが、これには何年もかかることがあります。この問題は大人になっても続くことがあります。