米国の腎臓病医療は、深く根付いた人種差別の方程式を乗り越える分水嶺にある。
診断されたときは、まるでヘッドライトを浴びた鹿のように、じっと座っているんです。何が起こっているのかわからない。次に何が起こるかわからない。知っているのは、自分がこの病気であるということだけです」。
ウォーフィールドさんは、52歳の黒人男性で、これまで健康で、腎臓病の家族歴もなかった。腎臓病の病状が悪化し、治療法を模索する中で、彼は知らず知らずのうちに人種差別を経験することになった。
この数式は、推定糸球体濾過量（eGFR）と呼ばれ、全米で推定3700万人の腎臓病患者の治療方針を決定する重要な変数である。eGFRは、年齢、性別、クレアチニン値（腎臓から排出される体内の老廃物）を考慮して、腎臓がどの程度血液をろ過しているかを推定するものである。しかし、この検査には長い間、論争の的となってきた人種が関係しています。
もし、黒人であると自認する人がいれば、この計算式はその人のスコアを調整し、増加させる。他の人種はカウントされない。その結果、黒人のeGFRスコアは他の人種の人よりも高くなる。このスコアは、腎臓がどの程度機能しているかを推定するもので、医師による治療の推奨に影響を与える。スコアが低いほど、透析を開始する可能性が高く、腎臓移植を受ける可能性も高くなります。
腎臓病を患う黒人が直面している格差が広く研究されるようになるにつれ、人種に基づくeGFRは、腎臓内科医、著名な腎臓病団体、そして決定的なのは、黒人と非黒人を区別する生物学的根拠について教育者に質問する医学生たちから、ますます異議を唱えられるようになってきた。
ウォーフィールドは、2015年に移植を受けて以来、他の腎臓病患者のためのアドボカシーを行っています。彼は2020年、全米腎臓財団が主導する複数組織のタスクフォースに参加しました。タスクフォースは数カ月かけてこの問題に飛び込み、eGFRに人種を含めることに異議を唱え、最終的に腎臓機能を推定するための2つの新しい方程式を開始しました。
この秋には、人種を問わない新しい腎臓機能測定法が発表されました。そして2月、米国の臓器提供・移植システムを管理する非営利団体、臓器共有ネットワーク（UNOS）は、人種差別的なeGFRの使用をやめ、人種に中立なeGFRを採用することを提案しました。その結果、米国の腎臓医療は、深く根付いた制度的に差別的な方程式を超えていく分岐点に立っているのです。
全米腎臓財団のタスクフォースの専門家によると、腎臓病の推定値から人種の要素を取り除くことは、腎臓病や治療における格差を減らすための重要なステップであるとのことです。米国黒人は、高血圧、糖尿病、心臓病など、腎臓病の原因となる疾患に対して不釣り合いなリスクを抱えています。全米腎臓財団によると、黒人は米国人口の14%未満ですが、透析を受けている人の35%を占めています。
黒人の場合、透析を受けていても移植を紹介される確率が非常に低い。紹介されても、リストに載る可能性はかなり低くなります。紹介されても、腎臓移植を受けられる可能性は非常に低いのです。ハーバービュー・メディカル・センターの腎臓学部長で、ワシントン大学の腎臓学と医学の教授であるラジニシュ・メヘロトラ医学博士は、「あらゆる段階で格差がある」と述べています。
過去数年間、医学生からの質問が増えていたのは、こうした格差のためだったとMehrotra氏は言う。特に、学生たちが学んでいた腎機能評価のための方程式に関して、である。
授業で、黒人である場合とそうでない場合では、異なる数値が報告される方程式があることを教えられたのです。そこで彼らは、「そこに違いがあるという根拠は何なのか」というように、その前提に異議を唱えたのです。と、メハロトラは言います。そこで、人種によって報告内容が異なることを裏付ける証拠を探すため、さらに深く掘り下げると、それを裏付ける証拠はまったく強くないという結論に達しました。
Mehrotraが勤務するワシントン大学医学部は、2020年6月にeGFR式の人種変数を廃止した最初の機関の1つとなった。
しかし、腎臓専門医のための最高の専門学会である全米腎臓財団と米国腎臓学会をはじめ、（ウォーフィールドを含む）患者支援者、臨床医、科学者、検査技師が、人種に中立なアプローチを採用し、人種によるeGFRを廃止するという目標で招集され、より広い運動も起こっていたのである。
Washington Medicineが人種別eGFRを廃止してから1年後の2021年6月、これらの団体で結成されたタスクフォースは、腎臓病の診断に人種を用いることに疑問を呈する中間報告書を発表しました。
報告書によると、eGFRの人種変数は、1990年代の研究をもとに生まれたものだった。1999 年に発表された、腎疾患における食事の変更 (MDRD) 研究は、黒人を含める最初の一つだった C 以前の腎機能推定式は完全に白人の男性患者情報 C に基づいていたし、血清クレアチニン ブラック大人の白人の対応よりも高いレベルを発見、タスク フォースの著者は彼らのレポートに書いています。
MDRDの時点では、人種に基づいて数学的な調整を行うことは、研究に黒人を全く含めないことは進歩であるとみなされていた、と報告書は述べている。
しかし、MDRDの中には、黒人のクレアチニン値が高いことを正当化する厄介な根拠がある。以前の研究で、黒人は白人よりも平均して筋肉量が多いことが示されていた。1977年、1978年、1990年に発表された3つの研究は、白人と黒人の研究参加者を対象に、血清クレアチニンキナーゼや全身カリウム値などの異なる健康指標を比較したものである。これらの研究はいずれも、結果の違いは人種的な生物学の違いに起因するとし、黒人には別の基準値が必要であると述べている。
今日、このような結論には異論があるだろう。
ポール ・ パレブスキー、MD、国立腎臓財団の社長とピッツバーグ大学教授、タスク フォースの主要な組織の 1 つを言った人種についての理解は、最後の四半世紀に進化しています。生物学的な根拠があるというよりも、人種は何よりも社会的な構成要素である。
2021年9月、タスクフォースは腎臓機能を推定する彼らの2つの新しい方程式を発表した。どちらも人種を要因として使っていない。1つは、クレアチニンを測定する人種別eGFRと非常によく似ている。もう1つは、血液中の別の化学物質でろ過マーカーとして機能するシスタチンCを測定する2つ目の検査が追加されたものです。
クレアチニン検査は事実上全国のすべての検査室で利用できるにもかかわらず、シスタチンCはそうではないため、価格が高くなり、検査へのアクセスが低下することから、両方の式が推奨されています。Palevskyは、検査室を新しい標準に移行させるプロセスは進行中であり、主要な検査室が今後数ヶ月の間に変更を行うことを躊躇している、と述べた。
医学の世界では、臨床実践ガイドラインや勧告が発表されてから、それが実際に臨床治療に使われるようになるまでに通常10年程度かかるとPalevskyは言う。今回のケースでは、新しい計算式の導入が非常に早かったと言えるでしょう。
Palevsky氏とMehrotra氏は、新しい計算式は古い計算式に比べて精度がやや劣るという点で同意している。しかし、この推定値はあくまでも推定値であり、患者の健康状態やニーズについてのより包括的な臨床分析の一部として使用されるべきものである。
医療における人種間格差が研究され、理解されつつある現在、医療における決定において人種を考慮することの影響は、個人とその診断を超えて、腐敗的な影響を与える可能性があるとPalevksyは言う。医学生や研修医に教えるとき、人種に基づくアルゴリズムを用いると、人種が病気の生物学的決定要因であるという誤った概念を強めてしまうのです。
システム化された人種差別は、人種差別を経験したことによる慢性的ストレス、健康的な食品へのアクセスの制限、医療提供者の偏見など、さまざまな形で黒人の健康状態に影響を及ぼしている。これらの問題は深く根ざしており、独自の持続的な解決策が必要です。
しかし、新しいeGFR式は正しい方向への一歩であると、Palevsky氏は述べた。
腎臓病治療の格差問題は解決するのだろうか？方程式を変えただけで、もっともっと根深い問題が解決すると考えるのは、私たち自身をだますことになると思います」とパレブスキー氏は言う。確かに、方程式を変えるだけでは、格差の問題を解決することはできません。
これらの格差は、貧しいコミュニティの健康に対する大規模な投資によってのみ、有意に減少する。しかし、eGFR式は、それでも腎臓病を患う黒人にとって意味のある一歩である。新しいeGFR測定法の利点は、測定法そのものを超えたところにある、とウォーフィールドは言う。
少なくとも腎臓病のコミュニティーの中で起こっている他の格差に目を向けさせ、ドアを開けさせ、人々に何が起こっているのかを話し、見てもらうことができる、とウォーフィールドは言う。医療界だけで決めるのではなく、患者さんの声にも耳を傾けることができるようになったのはいいことです」。
