事前受益者通知：知っておくべきこと

Advance Beneficiary Notice (ABN)はメディケア受給者に発行され、支払い義務を移転するものです。ABN、不服申し立て、その他の詳細についてはこちらをご覧ください。

Advance Beneficiary Noticeは、Waiver of LiabilityまたはMedicare Waiverとも呼ばれ、医療機関からメディケア受給者に発行され、サービスがカバーされない可能性があることを警告するものである。ABNは、サービスの支払い責任を、メディケアの代わりにメディケア受給者に正式かつ法的に移譲するものです。医師は、あなたがその医師から治療を受けた場合、あなたのメディケアプランでカバーされない可能性があることを示すABNに署名するよう求めることができる。メディケアの審査が必要な場合もあるため、署名したからといって、自動的に治療費を支払わなければならないわけではありません。

ABNが適用されるメディケアの種類は？

ABNを受け取れるのは、パートA（病院保険）とパートB（医師の診察、医療機器、救急車サービス）から成るオリジナル・メディケアに加入している場合のみです。これらの保険は、メディケアから直接発行されます。民間医療保険会社のメディケア・アドバンテージ・プランに加入している場合は、いかなるサービスや治療に対してもABNを受け取ることはできない。

ABNにはどのような情報が記載されているのか？

メディケアは、あなたがどのようなサービスに対してABNを受け取るのか、またABNに記載される正確な情報を管理する。メディケアの規則に従わない場合、支払いの責任を負えないことがあります。すべてのABNは、以下のような特定の情報を必要とします。

• あなたのフルネーム

• ABNを発行したプロバイダーの名前、住所、電話番号

• 保険適用外となる可能性のあるサービスまたは品目の名称

• メディケアが支払わない可能性のある理由

• 見積もり費用

これらの情報に加え、ABNには他の規則も適用される。例えば、書式は1ページ以内でなければならず、特定のサービスについては添付が認められている。また、ABNに記載された情報は読みやすくなければならず、医療機関は患者がそれを読んで理解できるかどうかを確認することが義務付けられている。また、プロバイダーは、あなたの質問にすべて答えることが義務付けられています。

プロバイダーは、強要されている人や緊急の医療状況にある人にABNを発行することはできません。例えば、脳卒中になった場合、病院に運ばれている間や救急治療室にいる間は、ABNを提示することはできない。

Advance Beneficiary Notice of Noncoverageと呼ばれることもあるABNは、予約や施術の直前にプロバイダーから提示されることはない。あなたはすべての選択肢を検討する時間を持つ必要があります。

もし、あなたが提示されたABNがこれらの特定の規則に忠実に従わない場合、メディケアがあなたの請求を拒否しても、あなたは支払い義務を負わないかもしれません。

ABNを取得したらどうすればいいのか？

ABNを受け取ったら、3つのオプションが提示されます。その中から該当する選択肢にチェックを入れ、サインと日付を記入してください。選択肢は以下の通りです。

ABN不服申し立て手続きはどのように行われるのか？

メディケアが請求を拒否し、あなたがその品目やサービスがカバーされるべきだと考える場合、あなたはその決定に不服申し立てをすることができます。不服申し立てを行うには、以下のことが必要です。

• Medicare Summary Notice (MSN)を見てください。MSNに記載されている期日までに上告を行うか、または期日を過ぎてしまった理由を説得力ある形で説明する必要があります。

• Redetermination Request Formに記入し、メディケアの請求を担当する会社に送ります。その会社の住所はMSNに記載されています。

• フォームに記入する代わりに、請求先の住所に手紙を書くこともできます。この場合、請求書には以下の情報を記載する必要があります。

  • あなたのお名前、ご住所、メディケア番号

  あなたの氏名、住所、メディケア番号

  • 同意できない具体的な項目またはサービス、およびその日付

  • その項目またはサービスが対象とされるべきと考える理由の説明

  • 代理人を立てている場合は、その方のお名前

  • その他、あなたのケースに役立つと思われる情報

通常、60日以内に判定が出ます。あなたのアイテムやサービスがカバーされることになれば、その情報は次回のMSNに記載されます。