慢性疾患のための医療保険適用

慢性疾患のためのMarketplace健康保険の適用について、医師が解説します。

健康改革は、何がカバーされ、あなたが支払うことになるにどのように影響するか疑問に思う？その答えがここにあります。

私の健康保険は、慢性疾患の管理に対する支払いを助けてくれるのでしょうか？

ほとんどの場合、そうです。マーケットプレイス、個人市場、または小規模雇用者を通じて販売されるすべての計画は、必須医療給付のリスト、Affordable Care Actの一部であるルールをカバーする必要があります。例外は、grandfathered計画と短期医療計画です。Grandfathered planとは、2010年3月23日にAffordable Care Actが署名される以前から存在し、実質的に変更されていない医療プランのことである。短期医療プランは、12ヶ月未満の保険を提供するプランである。大企業の医療保険は、必須医療給付をカバーする必要はないが、ほとんどの場合カバーしている。

喘息や糖尿病などの慢性疾患の管理は、必須ベネフィットの一つである。ほとんどのプランがその費用を負担してくれる。

• 医師の診察

• 臨床検査

,000円 処方薬

• 予防医療

• 行動的保健医療サービス

• リハビリテーション（理学療法、作業療法を含む

• 病院での治療

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必須給付金をカバーするプランであれば、どのプランも同じものをカバーするのでしょうか？

必ずしもそうではありません。各州は、何がカバーされるかを決定することができます。それぞれの給付について、州は、プランがカバーする具体的なサービスやケアのレベルを決定します。州のマーケットプレイスで販売されている各医療保険は、少なくとも州が選んだものをカバーしなければなりません。

以下は、州によって給付内容が異なるいくつかの例です。

• 特定の薬物クラスでどの薬があなたのプランでカバーされています。あるプランでは、高血圧を下げるための多くの薬がカバーされるかもしれませんが、別のプランでは、いくつかの薬にしか支払われないかもしれません。

• 肥満手術、不妊治療、鍼灸治療がカバーされるプランもある。

加入する可能性のある医療保険プランの給付概要 をよく見てください。

私のヘルスプランでは、医師の診察やその他のケアにかかる費用はどの程度カバーされるのでしょうか。

それは、あなたが選んだプランと、そのプランの具体的な設計によります。

あなたのヘルスプランは、あなたの給付のためにあなたに請求する金額を制限しなければなりません。すべてのプラン（grandfatheredのものを除く）は、2020年には、アウトオブポケットの上限を独身で8,150ドル、家族で16,300ドルに制限することが義務付けられています。

処方箋薬代は健康保険でどれくらいカバーされますか？

処方箋薬のカバー範囲は、加入しているプランの種類によって異なります。プランがカバーする内容を正確に知るには、そのプランの「給付と補償の概要」と「含まれる医薬品のリスト」を見てください。

医療保険制度では、他の医療保険とは別に、処方薬にも控除額が課されることがあるので、注意が必要です。

ほとんどの人は、先発医薬品よりもジェネリック医薬品の方が、支払額が少なくて済みます。

おそらく、すべてのブランド薬に対して同じ金額を支払うことはないでしょう。多くのプランでは、段階的に医薬品をカバーしています。ティア番号が高いほど、薬の値段は高くなります。例えば、Tier-3 の薬は、Tier-1 の薬よりも高くなります。

また、医療保険がカバーする処方箋薬のリストであるDrug Formularyをよく読んで、医療保険にかかる費用を予測するようにしましょう。

メディケアに加入している場合、薬代はどの程度カバーされるのでしょうか？

メディケアパートDに加入している場合、Affordable Care Actは、いわゆる「ドーナツ・ホール」に陥ったときの薬代を軽減するのに役立ちます。

ドーナツ・ホールとは、加入しているプランの薬剤費制限に達したときに始まる保障のギャップのことです。2020年には、あなたとあなたのプランがカバーされた薬に4,020ドルを費やした時点で、あなたはカバレッジギャップに入っています。その時点で、あなたは薬代の全額を支払わなければならないのです。

私のヘルスプランが私の慢性的な病気の治療のために支払う金額に制限はありますか？

いいえ。あなたが自分で保険に加入した場合でも、仕事を通じて加入した場合でも、保険会社は、カバーされる必須給付のために支払う金額について、年間または生涯にわたる制限を設けることができなくなりました。

慢性疾患の自己管理プログラムの費用は、保険から支払われますか？

自己管理プログラムは、マーケットプレイス、個人市場、小規模雇用主を通じて販売されるプランでカバーされます。Affordable Care Act（医療保険改革法）が医療保険に求めている必須医療給付（Essential Health Benefits）の一部です。また、大企業のヘルスプランの多くも、これらのプログラムに対する支払いを支援しています。

自分のプランが慢性疾患の治療をどれだけカバーしているか、正確に知るにはどうしたらよいですか？

プランがどの程度カバーしているかを知るには、プランのsummary of benefits and coverageを見るとよいでしょう。この要約には

• 一般的な医療サービスに対して、あなたが支払わなければならない金額

• あなたのプランでカバーされないサービスは何か

• 処方薬保険の詳細

• 医師がプランのネットワークに参加しているかどうか

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慢性疾患を持っている場合、医療制度改革は他にどのように役立つのでしょうか？

この法律では、このような保護も導入されています。

• 医療保険制度があなたの治療に対する保険適用を拒否した場合、あなたには、医療保険制度の外部に訴える権利も含めて、訴える権利があります。

• 病気だから、あるいは既往症があるからという理由で、保険が拒否されたり、落とされたりすることはない。

• 病気や持病があっても、高い保険料を請求されることはありません。

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