歯科保険プラン：保険でカバーされるもの、されないもの

歯の保険プランの細かい字を理解していますか？Heresは、それがカバーする可能性があり、それはおそらくdoesntの何についてのプライマー。

多くのアメリカ人 - 77％ - 歯の利点を持って、歯科計画の国民連合は述べています。ほとんどの人は、通常、雇用主またはグループプログラムからの民間保険を持っています。大企業は小企業よりも歯の給付を提供する可能性が高く、高賃金労働者は低賃金労働者よりもそれらを受け取る可能性が高い。メディケアは歯の治療をカバーしていない、とほとんどの州のメディケイドプログラムは、子供のための歯の治療のみをカバーしています。

そのため、このような給付を最大限に活用するためには、以下のことを知る必要があります。

保険か給付か？

保険を購入する際、デンタルベネフィットという言葉を目にすることがあると思いますが、これは保険とは異なります。

保険は、例えば歯を抜いたり、根管治療をしなければならないといったリスクを吸収するためのもので、それに応じて費用を負担します。

ベネフィットプランは、あるものは完全にカバーしますが、他のものは部分的にしかカバーせず、他のものは全くカバーしません。保険は役に立つものですが、すべてをカバーするものではありません。

保険ショップを利用する際には、そのプランが何をカバーしているのかを理解しておく必要があります。

デンタルプランのカテゴリー

プランの特徴は様々ですが、最も一般的なデザインは以下のカテゴリーに分類されます。

• 直接償還方式は、治療の種類に関係なく、患者が歯科治療に費やした総額のうち、あらかじめ決められた割合を支払うものです。この方式では通常、必要な治療の種類によって保険適用が除外されることはなく、患者は自分の好きな歯科医院に行くことができ、健康的で経済的に健全な解決に向けて歯科医師と協力することが奨励されます。

• 通常、「通常、慣習、妥当」（UCR）プログラムでは、患者は自分の好きな歯科医に行くことができます。これらの制度では、歯科医の料金の一定割合、または制度管理者の「妥当な」または「慣習的な」料金制限のいずれか低い方を支払います。これらの限度額は、プラン購入者と第三者支払人との間の契約によるものです。これらの限度額は「慣習的」と呼ばれていますが、地域の歯科医が請求する料金を正確に反映している場合もありますし、そうでない場合もあります。プランが「慣習的」料金レベルを決定する方法には、大きなばらつきがあり、政府の規制もありません。

• テーブルまたは手当のスケジュールプログラムは、割り当てられたドル額でカバーされるサービスのリストを決定します。この金額は、歯科医が請求する料金に関係なく、プランがカバーされるこれらのサービスに対して支払う金額だけを表しています。許容された料金と歯科医の料金の差額は、患者に請求されます。

• 人頭分担金制度は、契約した歯科医に、登録した家族または患者1人当たり一定額（通常は月単位）を支払います。その代わり、歯科医師は患者に対して特定の治療を無料で提供することに同意します。(その見返りとして、歯科医師は患者に特定の治療を無料で提供することに同意します（一部の治療については、患者の自己負担が発生する場合があります）。支払われる人頭分担金は、プランが患者の実際の歯科治療に提供する金額とは大きく異なる場合があります。

プランの種類

歯科のプランは、健康保険のプランと似ている部分もありますが、違う部分もあります。一般的に以下のような選択肢があります。

優先プロバイダー組織（PPO）。健康保険のPPOと同様に、これらの計画は、計画を受け入れる歯科医のリストが付属しています。あなたは、ネットワークの外に行くのオプションを持っていますが、あなたのアウトオブポケットコストが高くなります。

歯科医療維持機構(DHMO)。健康保険HMOのように、これらの計画は、一定の自己負担金、または全く手数料なしで計画を受け入れる歯科医のネットワークを提供します。ただし、ネットワーク外の歯科医にかかることはできない場合があります。

割引または紹介制の歯科プラン。これは、選ばれた歯科医のグループから歯科サービスの割引を受けることができるプランです。健康保険とは異なり、割引または紹介プランは、あなたの治療のために何かを支払うことはありません。このような場合、歯科医師は、あなたが受ける治療に対して割引をすることに同意します。

歯科保険プランの理解

費用の事前決定

歯科保険プランの中には、治療を始める前に、あなたまたはあなたの歯科医がプラン管理者に治療案を提出することを推奨しているものがあります。管理者は、あなたの資格、資格期間、対象となるサービス、あなたの自己負担額、および上限を決定することができます。プランによっては、指定された金額を超える治療には事前判定が必要な場合があります。これは、preauthorization、precertification、pretreatment review、またはprior authorizationとしても知られています。

年間給付額の制限

コストを抑制するために、あなたの歯科保険制度は、特定の年の手順またはドルの数によって給付を制限することができる。ほとんどの場合、特に定期的な予防治療を受けている場合は、これらの制限によって十分なカバレッジを得ることができます。プランが何をどれだけ認めているかを知ることで、あなたと歯科医は、ベネフィットプランが提供する補償を最大限に活用しながら、自己負担額を最小限に抑えた治療計画を立てることができます。

紛争解決のためのピアレビュー

多くの歯科保険プランには、第三者、患者、歯科医師間の紛争を解決するピアレビューの仕組みがあり、費用のかかる多くの裁判を排除することができます。ピアレビューの目的は、公正さ、個々のケースの検討、および記録、治療手順、結果の徹底的な検証を確保することです。ほとんどの紛争は、すべての当事者にとって満足のいく形で解決することができます。

対象となるもの

一般的に、歯科保険は、予防治療、詰め物、クラウン、根管治療、抜歯などの口腔外科手術の費用の一部をカバーします。また、歯科矯正、歯周病学(歯を支え、囲む構造)、入れ歯やブリッジなどの補綴学もカバーする場合があります。通常、1年に2回の予防訪問が補償されます。さらに読む。歯科保険は歯の矯正をカバーしますか？

個人契約の場合、歯周病治療と補綴治療は保険適用初年度に利用できないことがあります。また、歯科矯正はどのような保険であっても、追加料金を支払う特約が必要になることが多いようです。

ほとんどのプランが、100-80-50の補償体系をとっている。つまり、予防治療が100％、基本的な治療が80％、主要な治療が50％、またはそれ以上の自己負担でカバーされます。しかし、歯科プランは、シーラントのようないくつかの手順を全くカバーしないことを選択することができます。

歯科保険プランの制限

すべての計画は、それが計画年の間に支払うことになるものの上限を持っており、多くの場合、その上限は非常に低くなっています。これは年間上限額です。その金額を超える費用はすべて自己負担となります。歯科PPOの約半数は、1500ドル未満の年間最大値を提供しています。それがあなたの計画の場合、あなたは1500ドル以上のすべての費用を担当することになります。あなたがクラウン、根管、または口腔外科を必要とする場合は、すぐに最大値に達することができます。

Theresは、一般的に、歯科矯正費用のための別の生涯最大値。

プランによっては、コストを下げるために、特定のサービスや治療を完全に除外することがあります。プランがカバーし、除外されるサービスを具体的に知っている。

しかし、ほとんどの歯科保険プランには、患者にペナルティを与えることなく、歯科のコストが上昇しないように設計された一定の制限と除外があります。すべての計画は、実験的な手順と歯科医によって、または歯科医の監督の下で行われていないサービスを除外しますが、いくつかのあまり明白な除外があるかもしれません。歯科の保険と医療健康保険が重複している場合もあります。歯科保険プランの条件を読み、理解してください。歯科保険プランの除外項目が、医療保険でカバーされる場合もあります。

タイミング

専門家は一般的に、成人は年に2回、歯科医にかかることを勧めています。歯科医療保険はこれをサポートしますが、文言は様々です。6ヶ月に1回、あるいは1年に2回、あるいは12ヶ月に2回の予防歯科受診が保険から給付される場合もあります。自分の保険がどのように機能するかを理解するために、保険契約についてよく知るようにしましょう。そうすることで、予約のスケジュールを立てることができます。

X線撮影、同じ歯の詰め物、同じ歯のクラウンやブリッジ、子供のフッ素治療など、他のサービスにも通常、時間制限があります。例えば、レントゲン撮影は3年に一度しか受けられません。

既往症について

加入前に発症した病気をカバーする歯科保険が見つからない場合があります。その場合、継続的な治療費は自己負担となります。

治療前にすべきこと

保険証券をよく読み、治療がカバーされるかどうかを確認します。質問がある場合は、保険会社に電話してください。

大きな処置が必要な場合は、歯科医に治療前の見積もりを提出してもらうとよいでしょう。これは、任意の共同保険、控除、およびポリシーの最大値の後にyoull可能性が高い借りているものを知るのに役立ちます。

そのはまた、あなたの歯の計画は、緊急事態を処理する方法を理解するためにスマートです。多くは、緊急ケアや時間外ケアのための規定を持っていますが、あなたは控除、共済、またはコストの大きな割合を負う可能性があります。

考慮すべき点

もしあなたの雇用主が歯の保険を提供しているなら、thatsは簡単な選択です。このような場合、自分で保険に加入するよりも安くなる傾向があります。また、歯科医院に通っている場合は、歯科医があなたの歯科歴に基づいたプランを推奨してくれるかもしれません。

プランを比較する際には、以下のことを確認してみてください。

• あなたの歯科医とあなたが必要とする可能性のあるすべての専門家は、ネットワーク内にあるかどうか

• 保険料、自己負担額、控除額を含む、毎年のプランの総費用

• 年間上限額

• 自己負担限度額（ある場合

• 既往症に対する制限

• 歯列矯正が必要な場合、または予期される場合の保険適用

• 緊急時の治療保障（外出先での治療も含む

• 自分で歯医者を選べるかどうか？

• 治療の決定を支配するのは、あなたと歯科医師か、それともデンタル・プランか

• プランが診断、予防、緊急サービスをカバーしているかどうか、またその金額

• どのような日常的な治療がカバーされるのか？

• どのような主要な歯科治療が対象となりますか？

• 必要な時に歯科医院を受診できるかどうか、都合の良い予約時間を決められるかどうか

• このプランの適用を受けることができるのは誰か、また適用が開始されるのはいつか

患者および歯科保険プランの購入者は、UCRまたは手当表の支払いスケジュールが公平であることを確認するために、保険料レベルの定期的な見直しを主張する必要があります。この分析は、あなたが費やすすべてのドルが賢く使用されていることを確認し、あなたの利益のレベルを最適化するのに役立ちます。

2つの歯科医療保険プランに加入している場合、プライマリ・プランの管理者またはキャリアに、2つの保険に加入していることを伝えてください。場合によっては、プランの給付が重複している場合、フルカバレッジが保証され、一方のプランから給付を受けることができますが、他方のプランでは除外事項が記載されていることがあります。

サービスのカテゴリーを除外したプランではなく、金額やサービスに制限のあるプランを選択することが最善と思われます。そうすることで、あなたにとって最適な治療を受けることができ、歯科医師と協力して、最も質の高い治療を行うための治療計画を立てることができます。

あなたの歯科医カントはあなたの歯科保険プランに関する特定の質問に答えるか、特定の手順のためのカバレッジのレベルがどうなるかを予測することができます。各プランとその適用範囲は、交渉された契約に従って異なります。適用範囲について質問がある場合は、雇用者の福利厚生部門、保険プラン、またはあなたの医療プランの第三者支払人に連絡してください。

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