保険に関する権利や、不当な扱いを受けたと感じた場合の苦情や不服申し立てへの対処方法について、医師が解説します。
どの医療サービスが保険適用になるかをめぐって、人と保険会社が衝突することがあるのは周知の事実です。
特に、不当と思われる保険会社の決定に対抗する場合、新しい医療改革法の下での消費者の権利について、多くの医師読者が質問を投稿しています。
ここでは、医療保険制度改革と保険会社への苦情申し立てに関する最もよくある質問に対する答えを紹介します。
Q: 自分の健康保険会社が新しい法律に従っていないと感じたら、誰に連絡すればいいのでしょうか？
A:
保険会社がAccountable Care Actの規定に準拠していないと思われる理由がある場合は、各州の保険局に苦情を申し立てることができます。
また、仕事を通じて健康保険に加入している場合は、人事部に相談するのもよいでしょう。また、米国労働省の従業員福利厚生アドバイザー（866-444-EBSA (3272)）に相談することも可能です。
Q: 控訴手続きにはどれくらいの時間がかかるのでしょうか、また、どれくらいの期間で問題が解決されると予想されますか？
A
: 保険会社に直接訴える権利があります。
-
治療費の支払いを拒否された
-
あなたの治療が医療上必要でないと判断した
-
あなたが当該給付を受ける資格がないと述べた場合
-
あなたの治療が実験的であると主張した
-
既往症があると主張された
新法では、保険会社が訴えを検討し、決定するまでのスケジュールを次のように定めています。
-
緊急医療の拒否には72時間
-
まだ受けていない緊急でない治療の拒否には30日間
-
60 days for denials of service you have already received (あなたが既に受けたサービスの拒否)
Q: 保険会社への訴えが却下された場合はどうなりますか？
A:
上訴が拒否された場合、あなたは保険会社から説明を受ける権利があります。また、保険会社は、あなたのケースを独立した第三者が審査する外部上告を行う方法についても説明することが義務付けられています。
あなたのケースが緊急で、あなたやあなたの愛する人が治療を受けなければますます病気になる恐れがある場合、内部審査と外部審査の両方を同時に行ってもらうことができることを覚えておいてください。
Q: その不服申し立て手続きはすでに可能なのでしょうか？ない場合、いつから有効になるのでしょうか？
A:
多くの人々にとって、内部および外部の不服申し立て手続きはすでに利用可能です。もしあなたの医療プランが2010年3月23日以降に発効したのであれば、あなたの保険者は2010年9月23日からこれらの法律に従わなければなりません。
しかし、2010年3月23日以前に導入されたプランをお持ちの場合は、grandfathered statusに該当し、不服申し立てに関する新しいガイドラインが適用されない可能性があります。Grandfathered health planとその意味については、非営利の擁護団体であるFamilies USAのウェブサイトで詳しく知ることができます。
しかし、たとえgrandfathered health planを持っていても、上訴する権利について、保険会社や州の保険局に確認する必要があります。ほとんどの州（44州）は、法律は大きく異なるものの、すでに外部へのアピールプロセスを提供している。すべての医療保険制度は、2011年7月1日以前に新しい規則を採用することが推奨されます。
Q: 苦情があり、保険会社の決定に不服がある場合、その間に何をすればよいのでしょうか？
A:
保険会社に、不服申し立てに対する決定がなされるまで、治療費の支払いを継続するよう依頼してください。
もし、あなたの要求が拒否された場合、治療を受けた医師や病院と話をすることをお勧めします。支払い計画を立てるか、不服申し立てが完了するまで回収を保留してもらえないか、尋ねてみましょう。
Q：係争中の医療費を払わないと、信用に傷がつくのでしょうか？
A:
はい、医療費を無視しないことが重要です。その代わりに、あなたの請求書は、プロバイダが迅速に行うことができますコレクションエージェンシーに送信されないように支払い計画を手配するためにあなたの医療従事者と連携。それはあなたの信用格付けに損傷を与えることができます。
あなたの手形がすでにコレクションに送信されている場合は、コレクションエージェンシーと話をし、すぐに法案を支払うように依頼してください。しかし、あなたが代理店にあなたの信用報告書から法案を削除することに同意するように取得するまで、ペニーを送信しないでください。
