健康保険プランの種類 HMO, PPO, HSA, Fee for Service, POS

Affordable Care Actの下で利用可能な健康保険プランの種類について医師から学びましょう。

プランはどのように違うのですか？各プランは、平均的な加入者のために費用の一定割合を支払っています。詳細は、プランによって異なる場合があります。また、控除額（医療費の100％を負担する前に支払う金額）はプランによって異なり、一般的に最も安価なプランが最も高い控除額を負担します。

• プラチナム：医療費の平均90％をカバー、10％を自己負担

• ゴールド：医療費の80％をカバーし、20％を負担します。

• シルバー：医療費の70％をカバー。

• ブロンズ：医療費の60％をカバー。

• Catastrophic(カタストロフィック) カタストロフィック保険は、非常に高い免責金額（2020年は$8,150）に達した後に支払います。Catastrophicプランは、まだ免責金額を満たしていなくても、最初の3回のプライマリーケア受診と予防医療を無料でカバーしなければならない。

の場合

また、ケアレベルに関連する保険ブランドも表示されます。全国規模の大きな保険ブランドには、Aetna、Blue Cross Blue Shield、Cigna、Humana、Kaiser、Unitedなどがあります。

各保険ブランドは、これら4種類の一般的なプランのうち、1つまたは複数を提供している場合があります。

• 健康維持団体(HMO)

• プリファード・プロバイダー・オーガニゼーション(PPO)?

• 排他的プロバイダー組織(EPO)

• ポイント・オブ・サービス(POS)プラン

• 高免責額医療保険（HDHP）、医療貯蓄口座（HSA）にリンクされている場合もある。

これらのプランがどのように違うのか、じっくりと学んでください。プランの種類をよく知ることで、自分の予算と健康管理のニーズに合ったものを選ぶことができます。あるブランドの特定のヘルスプランの詳細を知るには、そのベネフィットのサマリーをご覧ください。

健康維持機構(HMO)

HMO は、医療提供者と施設のネットワークを通じてすべての医療サービスを提供します。HMO では、次のようなものがあります。

• あなたの医療提供者を選択する自由が最も少ない

• 他のプランと比較して、事務処理が最も少ない

• あなたのケアを管理し、あなたが健康保険でカバーされるように専門医が必要なときに専門医を紹介するためのプライマリケア医師、ほとんどのHMOは、あなたが専門家に会うことができる前に紹介を必要とします。

どのような医師が見えますか？

HMO のネットワーク内の任意の医師です。ネットワーク外の医者にかかると、全額自己負担になる場合があります。ネットワーク外の病院での緊急サービスはネットワーク内料金でカバーされなければなりませんが、病院で治療した非加盟の医師はあなたに請求することができます。

あなたが支払うもの

プレミアム

保険のために毎月支払う費用です。

です。

• 控除額です。

  予防医療を除く医療をカバーする前に、プランがこの金額を支払うことを要求する場合があります。

• 各種医療に対する自己負担額および/または共同負担額。

  コペイとは、治療を受ける際に支払う、15ドルなどの一律の料金のことです。Coinsurance（共同保険）とは、例えば20％のように、医療費の何割かを支払うことです。これらの料金はプランによって異なり、免責金額に算入されます。

書類作成が必要

?クレームフォームの記入がない。

プリファード・プロバイダー・オーガニゼーション(PPO)

PPOを利用すると、以下のようなことがあります。

• PPO では、次のようなことができます。 -医療提供者を選択する適度な自由度 - HMO よりも多く、専門医にかかるために主治医から紹介を受ける必要はありません。

?

• ネットワーク外の医者にかかると、ネットワーク内の医者にかかるよりも自己負担が大きくなる。

• ネットワーク外の医療機関にかかる場合、他のプランよりも事務手続きが多くなる

受診できる医師について

PPOのネットワーク内の医師。ネットワーク外の医師にもかかることができるが、その場合、より多くの費用がかかる。

支払額

プレミアム

保険のために毎月支払う費用です。

です。

• 控除額です。

  PPOによっては、deductible（控除額）が設定されている場合があります。また、ネットワーク外の医者にかかると、より高い免責金額を支払わなければならない可能性があります。

• 自己負担金または共同負担金。

  Copayとは、ケアを受ける際に支払う15ドルなどの一律の料金のことです。Coinsurance（共同保険）とは、医療費の20％など、料金の何割かを支払うことです。

• その他の費用です。

  ネットワーク外の医師が、その地域の他の医師よりも高い料金を請求した場合、保険で負担した後の差額を支払わなければならない場合があります。

書類作成が必要

PPOでは、ネットワーク内の医師にかかる場合は、ペーパーワークはほとんどありません。ネットワーク外の医療機関を利用する場合は、医療機関に支払う必要がある。そして、PPOプランから支払いを受けるために請求書を提出しなければならない。

排他的プロバイダー機構（EPO)

排他的プロバイダ機構(EPO)

EPOを利用すると、以下のようなことがあります。

あなたの医療提供者を選択するための適度な自由 - あなたは、プライマリケア医師から専門家に会うために紹介を受ける必要がない、HMOよりも。

• ネットワーク外のプロバイダーはカバーされません。緊急時以外でプランのネットワーク外のプロバイダーにかかる場合は、全額自己負担となります。

• 同じ保険会社が提供するPPOより保険料が安い

。

受診できる医師は？

EPOのネットワーク内の医師。ネットワーク外の医師は補償の対象外です。

• 保険料：？

  保険のために毎月支払う費用です。

です。

• Deductible:?

  EPOによっては、deductibleが設定されている場合があります。

• コペイ（Copay）またはコインシステンス（Coinsurance）。

  Copayとは、治療を受ける際に支払う15ドルなどの一律の料金のことです。Coinsurance（共同保険）とは、例えば20％など、ケアにかかった料金の何割かを支払うことです。

.

• その他の費用です。

  ?ネットワーク外のプロバイダーにかかった場合、全額を支払わなければなりません。

?

?

書類作成が必要です?

EPOの場合、事務手続きはほとんどありません。

ポイント・オブ・サービス・プラン(POS)

POS プランは、HMO と PPO の特徴を融合させたものです。POSプランでは、以下のようなことが可能です。

• HMO に比べて、医療提供者を自由に選択することができます。

• ネットワーク外の医療機関にかかる場合、適度なペーパーワークが必要

• プライマリーケア医があなたのケアを調整し、専門医を紹介します。

あなたが受診できる医師について

プライマリーケア医から紹介されたネットワーク内の医師にかかることができます。ネットワーク外の医師にもかかることができますが、その場合、より多くの費用を支払うことになります。

あなたが支払う金額

プレミアム

保険のために毎月支払う費用です。

です。

• 控除額です。

  あなたのプランは、予防サービス以外のケアをカバーする前に、控除額の支払いを要求する場合があります。

  ネットワーク外の医療機関にかかった場合、より高い免責金額を支払う場合があります。

• 自己負担金または共同負担金。

  医療を受ける際に$15などのCopayを支払うか、医療費の何パーセントかをCoinsuranceとして支払います。CopayやCoinsuranceは、ネットワーク外の医師を利用した場合に高くなります。

ペーパーワークが必要

Out-of-networkを利用する場合、医療費を支払う必要があります。その後、POSプランにクレームを提出し、返済してもらいます。

カタストロフィックプラン

30歳未満の方は、Catastrophic Health Planに加入することができます。30歳未満の方は、Catastrophic Health Planに加入することができます。

• 保険料が安くなる

保険料が安い

• 免責額適用前に3回のプライマリーケア受診が可能

• 免責金額を満たしていない場合でも、無料の予防医療を受けることができます。

どんなお医者さんが見えるの？

プランのネットワーク内の全ての医師。個々のプランでは専門医に関する追加規定がある場合があります。

支払額

• プレミアム：？

  保険のために毎月支払う費用です。

です。

• Deductible:?

  カタストロフィック・ヘルスプランは、2020年に個人で$8,150、家族で$16,300の控除額が設定されています。その控除額に達した後、プランがカバーされるベネフィットの医療費を100％負担します。

書類作成が必要です?

医療費を記録して、免責金額を満たしたことを示す必要があります。

高免責額医療保険（Health Savings Accountの有無に関わらず）。

このような場合にも、High-Deductible Health Plan (HDHP)を利用すれば、保険料が安くなる可能性があります。HDHPを利用すると、以下のようなことが可能です。

• これらのタイプのヘルスプランの1つ。HMO, PPO, EPO, または POS

• 多くの種類のプランに比べ、自己負担額が高い。他のプランと同様、自己負担額が上限に達した場合、プランが治療の100％を負担する。

• 医療費の支払いに役立つ医療貯蓄口座（HSA）。HSAに入れたお金は課税されず、適格な医療費に非課税で使用することができます。HSAを持つためには、HDHPに加入していることが条件となります。

• 多くのブロンズプランでは、控除額（下記参照）によりHDHPに該当する場合があります。

W

を見ることができる帽子博士

. これは、HMO、POS、EPO、PPO など、プランの種類によって異なる。

あなたが支払うもの

• プレミアム：？

  HDHPは一般的に他のプランと比較して保険料が安い。

• Deductible:?

  控除額は個人で1,400ドル以上、家族で2,800ドル以上で、2020年には個人で6,900ドル以上、家族で13,800ドル以下となります。すべてのプランと同様に、控除額を満たしていなくても、予防医療は無料です?

• 自己負担金または共同負担金：?

  予防医療を除き、医療を受ける際には、免責金額までのすべての費用を支払わなければなりません。HSAの資金をこれらの費用の支払いに充てることができます。

?

医療費の支払いに役立つHealth Savings Account(医療貯蓄口座)を開設することができます。2020年にHSAに拠出できる上限は、個人で3,550ドル、家族で7,100ドルです?

ペーパーワークが必要です。

HSAからお金を引き出し、控除額を満たしたときにわかるように、すべての領収書を保管しておきましょう。