心不全の治療としての両室ペーシング

心不全の治療として両室ペースメーカーを使用する場合、どのように使用するかを医師が説明します。

心不全の場合、多くの場合、右心室と左心室が一緒にポンプすることはありません。そして、心臓の収縮が同期しなくなると、左心室は十分な血液を体に送り出すことができなくなります。

その結果、息切れ、空咳、足首や脚のむくみ、体重増加、尿量の増加、疲労、心拍の乱れなど、心不全の症状が強くなっていきます。

心臓再同期療法（CRT）は、両室ペーシングとも呼ばれ、心室がより正常に収縮できるように設計された特殊なペースメーカー（両室ペースメーカー）を使用します。リード線を通して小さな電気刺激を送ることで、右心室と左心室を一緒に動かすことができるのです。

この治療法は、薬物療法ではコントロールできない重度の症状を持つ特定の患者さんにおいて、心不全の症状を改善し、生活の質を全体的に向上させることが確認されています。

両室ペースメーカーとは？

リードとは、右心室と冠状静脈に静脈を通して埋め込まれた小さなワイヤーで、左心室のペースメーカーまたは調節のために使用されます。通常は（常にではありませんが）、右心房にもリード線が埋め込まれます。これにより、心臓の拍動がよりバランスよく行われるようになります。

従来のペースメーカーは、遅い心臓のリズムを治療するために使用されます。ペースメーカーは、右心房と右心室を調節して心拍数を良好に保ち、心房と心室が協調して働くようにします。これを房室同期といいます。両室ペースメーカーは、左心室も正常に機能しない場合に、左心室の正常な収縮を助けるために3番目のリードを追加します。

どのような人が両室ペースメーカーの候補になるのか？

両室ペースメーカーは、薬物治療を受けていても、重症または中等症の心不全症状がある人の約50％に心不全の症状を改善させます。そのため、両室ペースメーカーの適応となるのは、心不全患者さんであることが条件となります。

• 重度または中等度の心不全症状を有すること

• 心不全の治療薬を服用している

• 上記のLV/RV同期性の問題がある（通常、医師は心電図検査で判断できる）

さらに、心不全患者は、遅い心拍リズムを治療するためにこの種のペースメーカーを必要とする場合としない場合があり、心臓突然死や心停止のリスクのある人の治療を目的とした体内除細動器（植込み型除細動器、ICD）も必要とする場合としない場合があります。

医師がICDとペースメーカーの併用療法を勧めています。なぜですか？

心不全で駆出率（心臓が拍動するたびにどれだけポンプ作用があるかを示す指標）が低い人は、不整脈と呼ばれる速い不整脈（その一部は生命を脅かす可能性がある）を起こす危険性があります。現在、医師はこれらの危険なリズムを防ぐためにICDを使用しています。この装置は、不整脈を検知して心臓にショックを与え、正常な状態に戻すことで機能します。

これらの装置は、必要に応じてショックを与えるために、両室ペーシングと抗頻拍ペーシング（心拍数を遅くする）および内蔵型除細動器（ICD）を組み合わせることができます。現在の研究では、再同期によって不整脈の発生が抑えられ、ICDが心臓にショックを与える必要がある回数が減少する可能性さえあることが示されています。これらのデバイスは、心不全患者の安全性を高めるだけでなく、QOLの向上にも貢献しています。

両室ペースメーカー植え込みの準備はどうすればよいですか？

ペースメーカーを植え込む前に、どのような薬を服用してもよいかを医師に尋ねてください。医師は、手術の数日前に特定の薬の服用を中止するよう求めることがあります。糖尿病の方は、糖尿病の薬をどのように調整したらよいか、医師に相談してください。

手術の前日の夜12時以降は何も食べたり飲んだりしないでください。どうしても薬を飲まなければならない場合は、薬を飲み込みやすくするために、少量の水だけを飲んでください。

病院に来るときは、楽な服装で来てください。手術の際には、病院用のガウンに着替えます。宝石類や貴重品はすべて家に置いてきてください。

ペースメーカー植え込み手術では何が行われるのですか？

ペースメーカーは2つの方法で植え込まれます。

心臓の中に埋め込む方法（心内膜、経静脈的アプローチ）。最も一般的で簡単な方法です。リードを静脈（通常、鎖骨の下）に挿入し、心臓まで誘導します。リードの先端は心筋に付着します。リードのもう一方の端は、胸の上の皮膚の下に設置されるパルスジェネレータに接続されます。この方法は局所麻酔で行われます（眠っているわけではありません）。

心臓の外側（心外膜アプローチ）。胸を開き、リードの先端を心臓の外側に装着します。リードのもう一方の端は、腹部の皮下に設置されたパルスジェネレータに接続されます。この方法は、外科医による全身麻酔（あなたは眠っている状態）で行われます。

どちらの方法が良いかは担当医が判断しますが、ほとんどの患者さんが経静脈的な方法をとられています。

心内膜アプローチで起こることを詳しく見る

• 手術は電気生理学（EP）研究室、カテーテル研究室、または手術室で行われます。ベッドに横になり、看護師が処置中に薬や水分を送るためのIV（静脈内）ラインを開始します。感染予防のため、処置の最初に抗生物質が静脈から投与されます。眠くなるような薬を点滴します。この薬はあなたを眠らせるものではありません。手術中に不快感を感じたり、何か必要なものがあれば、看護師にお知らせください。

• 看護師はあなたをいくつかのモニターに接続します。このモニターにより、医師と看護師は手術中、常にあなたの状態を監視することができます。

• 感染予防のため、挿入部位を無菌状態に保つことが非常に重要であるため、胸部を剃毛し（必要な場合）、専用の石鹸で清潔にします。滅菌されたドレープで首から足まで覆います。手が無菌領域に触れないように、腰と腕に柔らかいストラップをかけます。

• 医師が局所麻酔薬を注射して、皮膚の感覚を麻痺させます。最初はつねられたり、焼けるような感覚を覚えます。その後、患部がしびれるようになります。この後、ペースメーカーとリード線を挿入するために切開します。医師がペースメーカーを入れるために皮下の組織にポケットを作るので、引っ張られるような感じがするかもしれません。痛みを感じることはありません。もし、痛みがある場合は、看護師にお伝えください。

• ポケットを作った後、医師はリード線を静脈に挿入し、透視装置を使ってリード線を所定の位置に誘導します。

• リードを装着した後、医師はリードの配置が正しいか、リードが適切に感知しペーシングしているか、右心室と左心室が同期しているかを検査します。これは「ペーシング」と呼ばれ、リード線を通して少量のエネルギーを心筋に送り込みます。これにより、心臓は収縮します。心拍数が上がると、心臓がドキドキしたり、鼓動が早くなったように感じるかもしれません。感じた症状を医師や看護師に伝えることが非常に重要です。痛みがある場合は、すぐに報告する必要があります。

• リード線のテスト後、医師はリード線をペースメーカーに接続します。医師は、ペースメーカーのレートやその他の設定を決定します。ペースメーカーの最終設定は、植え込み後、"プログラマー "と呼ばれる特別な装置を使用して行われます。

• ペースメーカー植え込み手術は約2時間から5時間かかります。

ペースメーカーを埋め込んだ後はどうなるのですか？

病院に入院します。ペースメーカー植え込み後、一晩入院していただきます。看護師が心拍数やリズムをモニターします。また、モニター（小さな電極パッチで胸に装着する小型の記録装置）を装着します。このモニターは、入院中のあなたの心拍を記録します。これもペースメーカーが正常に機能するかどうかを確認するための方法です。植え込みの翌朝、肺とペースメーカーとリード線の位置を確認するために胸部レントゲンを撮ります。ペースメーカーが正常に作動しているかどうかを確認します。検査結果は、担当医に報告されます。

ペースメーカー最終チェック ペースメーカーの最終チェックでは、プログラマーと呼ばれる小型の機械を使ってペースメーカーをチェックします。この機械には、デバイスの上に直接置かれるワンドがあります。この機械により、技術者はペースメーカーの設定を読み取り、検査中に変更を加えることができます。この変更により、ペースメーカーとリードの機能を評価することができます。心臓の鼓動が速くなったり遅くなったりするのを感じるかもしれません。これは正常なことですが、すべての症状を技師に報告してください。ペースメーカーチェックの結果は、担当医に報告され、担当医がペースメーカーの設定を決定します。

ペースメーカーチェックの後、新しいペースメーカーによる心臓機能の改善を調べるために、心エコー検査が行われることがあります。エコー検査には看護師が立ち会い、最低3回ペースメーカーを交換します。エコーは、心臓の機能を評価するために、変更のたびに繰り返されます。ペースメーカーは、あなたの最高の心臓機能を発揮した設定を維持します。

ペースメーカーをつけたらいつ帰れるの？

通常、ペースメーカーを植え込んだ翌日には帰宅できます。医師が手術の結果について説明し、質問にお答えします。医師または看護師が、ご自宅でのケアについて具体的に説明します。帰宅の際は、責任ある大人の方に運転をお願いしてください。ペースメーカー装着後、少なくとも3週間は車の運転はできません。

傷口のケアはどのようにすればよいですか？

ペースメーカーを挿入した箇所を清潔に保ち、乾燥させてください。5日ほど経てばシャワーを浴びても大丈夫です。毎日傷口を観察し、治っていることを確認してください。気づいたことがあれば、医師に連絡してください。

• 挿入部からの排液や出血が多くなった。

• 切開部の開口部の増加

• 切開部位周辺の赤み

• 切開部に沿った温かさ

• 体温の上昇（発熱や悪寒など）

ペースメーカー植え込み後、いつから通常の活動ができるようになりますか？

ペースメーカーを植え込んだ後は、腕を普通に動かすことができ、通常の日常生活で動きを制限する必要はありません。極端に引っ張ったり持ち上げたりする動作（肘を曲げずに腕を頭の上に乗せるなど）は避けてください。ゴルフ、テニス、水泳などの活動は、ペースメーカーを植え込んだ後6週間は避けてください。電子レンジ、電気毛布、暖房用パッドの使用は可能です。携帯電話はペースメーカーと反対側で使用すること。ペースメーカーを妨害する可能性のある機器の種類に関するより具体的な情報については、医師または看護師にお尋ねください。

ペースメーカーの身分証明書 ペースメーカーとリードの種類、植え込み日、植え込んだ医師が記載された仮のIDカードが届きます。植え込み後約3ヶ月で、会社から永久的なカードが届きます。万一、他の病院で治療が必要な場合に備えて、このカードを常に携帯しておくことが大切です。

ペースメーカーの点検はどのくらいの頻度で必要ですか？

ペースメーカーを埋め込んでから6週間後に、ペースメーカーの完全なチェックを行う必要があります。この点検は、ペースメーカーの寿命を延ばすための調整が行われるため、非常に重要です。その後、6ヶ月に一度、電話発信機を使用してペースメーカーの点検を行い、電池の機能を評価する必要があります。看護師が電話発信機を使ったペースメーカーのチェック方法を説明します。電池の残量が少なくなったら、ペースメーカーを交換する必要があります。

ペースメーカーのフォローアップチェックは、3ヶ月から6ヶ月に1回予定されています。このチェックは、電話チェックとは異なり、リード線もテストします。リードの検査は電話では十分な検査ができません。

以下は、ペースメーカーのフォローアップスケジュールの概要です。

• 植え込み翌日の退院前のチェック

• 埋込から2週間後に傷の治り具合と送信機の動作を確認するための電話連絡

• 6週間後のチェック

• 6週間後のチェックから3ヶ月後以降、3～6ヶ月ごとに電話チェックを行います。

• ペースメーカー解析 3～6ヶ月に1回（電話チェックの合間）

ペースメーカーの寿命は？

ペースメーカーの寿命は通常5～15年です。ICDと組み合わせた二室型ペースメーカーは、2～4年程度とそれほど長くはもちません。ペースメーカーの寿命は、心臓がどれだけペースメーカーに依存しているかによって異なります。

ペースメーカーを交換する必要があるかどうかは、どのように知ることができますか？

ペースメーカーを装着した後は、ペースメーカークリニックや電話検診などで、医師や看護師によるフォローアップが必要です。これにより、ペースメーカーの機能をモニターし、交換が必要な時期を予測することができます。また、ペースメーカーには電池残量が少なくなるとビープ音が鳴るようプログラムされている場合があります。このビープ音は担当医が実演してくれます。

再同期療法は、包括的な心不全管理プログラムの一部に過ぎません。機器療法や手術療法に加え、薬の服用、減塩食、生活習慣の改善、心不全専門医によるフォローアップを行うことで、症状を軽減し、より活動的な生活を送ることができるようになります。どのような治療法が最適であるかは、担当医が判断します。