最近の研究では後退が見られるものの、薬物は依然として最も一般的な有効な心不全治療法である。
心不全の薬物療法に目を向ける
最近の研究では後退が見られるが、薬物は依然として最も一般的で効果的な心不全治療法である。
By R. Morgan Griffin Medically Reviewed by Michael W. Smith,?MD From the doctor Archives
心不全は依然として深刻な不治の病ですが、薬物による心不全治療は驚異的な成功例となっています。タフツ-ニューイングランド医療センターの心臓病学部長兼心臓血管開発部長であるMarvin A. Konstam医学博士は、「我々が使用してきた薬剤は、心不全患者に大きな影響を与えたと思う」と言う。「と述べています。
薬物による心不全治療の研究は、大きな可能性を秘めたと考えられていた薬剤が期待されたほどの効果を示さなかったため、近年はいくつかの挫折を味わっている。また、除細動器、LVAD、両室ペーサーなどの植え込み型デバイスも、新しい治療法として大きな話題を呼んでいます。
しかし、コロラド大学健康科学センターのMichael R. Bristow医学博士によれば、植え込み型デバイスの新規性と費用を考えると、近い将来、ほとんどの人の心不全治療は薬物だけとなる可能性が高いという。心不全治療の標準的な薬剤は有効であり、新しい薬剤も開発中であることは良いニュースである。
標準的な治療薬
心不全の薬物療法は、心臓の働きが悪くなる収縮期心不全と、心臓が硬くなって血液が流れにくくなる拡張期心不全のどちらが多いかは、その方の状態によって異なります。
どちらの症状も、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）が有効で、この10年で心不全治療の要となりました。心不全による病気や死亡を減らすというACE阻害剤の成功は、心不全の悪化にホルモンが重要な役割を果たすことを示し、心不全治療の中心を変えました。
心臓の機能低下に対する体の自然な反応の中には、実際に状態を悪化させるものがあります。そのひとつが、血管を収縮させるホルモンが体内で放出され、弱った心臓が血液を送り出しにくくすることです。ACE阻害剤と同様の薬剤は、これらのホルモンの作用を阻害し、血管を広げ、心臓の仕事量を軽減します。
β遮断薬もまた、著名な心不全治療薬です。血圧を下げ、心拍数を減少させるだけでなく、心不全に起因するホルモンの影響を弱める薬です。β遮断薬は非常に有用な薬で、心不全の方の死亡リスクを50％近く低下させるという結果が得られています。
心不全の治療でよく使われるもう一つの薬は利尿剤で、血液から水分とナトリウムを取り除くのを助けます。さらに別の薬として、ジゴキシンが不規則な心拍を遅らせたり、心臓の収縮力を高めるために使用されることもあります。病状によっては、他の薬も必要な場合があります。
ACE阻害剤に耐えられない人のための代替薬として、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）が考えられます。これはACE阻害剤と同様に、ホルモンバランスに影響を与える薬です。ジェイ N. コーン、MD、ミネソタ大学医学部心臓血管部門の教授、ARB ディオバンの主要な研究を主導しました。彼は、ARBをACE阻害薬の代用品としてのみ捉えるのではなく、β遮断薬を使用しない場合に併用できる薬剤として捉えていると医師に語っている。しかし、ACE阻害剤、ARB、β遮断薬は併用すべきではないというのが専門家の意見である。
ARBの使用については、あまり自信がない人もいます。「ARBはACE阻害剤の代わりに日常的に使用されるべきではないと私は考えています」とKonstam氏は言う。「ARBとACE阻害薬は共通の作用を持っていますが、異なる種類の薬剤です。効果がありそうですが、今のところ心不全のセカンドライン治療と考えるべきでしょう。"
アルドステロン遮断薬
心不全治療薬の中で最も画期的なものは、アルダクトン（スピロノラクトン）や最近ではインスプラなどのアルドステロン遮断薬である。これらの薬剤は、ACE阻害剤と同様に、血液中のホルモン、この場合はアルドステロンに影響を与えることで作用し、塩分や水分の貯留などの弊害を引き起こします。
アルダクトンにはインポテンスや女性化乳房などの不快な副作用がありますが、インスプラにはそれらの副作用はありません。両剤ともカリウム濃度が上昇するため、患者さんの状態を観察する必要があります。両剤の大きな違いのひとつは価格です。アルダクトンは高血圧治療薬として数十年の歴史があり、2002年9月に承認されたインスプラよりかなり安価です。
心不全治療薬としてこれら2つの薬の主要な研究を主導してきたBertram Pitt医学博士は、副作用を気にしない人にはアルダクトンがまだ最適な薬かもしれないと考えています。しかし、副作用が重要な問題である人もいます。
副作用の軽減は重要ですが、ピットによれば、この研究のより大きな意義は、アルドステロンをブロックすることの重要性を証明することです。Inspraを試験した最新の研究は、アルドステロンの遮断が違いをもたらすことを示す2番目の研究であると、Pittは医師に語っている。"以前は、多くの人が迷っていましたが、この研究が、より多くの臨床的な調査につながると思います。"
この薬は、主に心不全ではなく、最近の心臓発作を起こした人を対象に研究されてきたので、Inspraのさらなる研究が必要である。しかし、Konstam氏によれば、この結果は心不全のある人々にとってエキサイティングなものです。「過去10年間の薬物療法では、3つの大きな物語があった」と彼は言う。「最初はACE阻害剤、次に90年代半ばのβ遮断薬、そして今はアルドステロン遮断薬です。
心不全の積極的な治療
専門家は一貫して、心不全の積極的な治療の重要性を訴えています。
過去15年間の心不全臨床試験を見ると、ACE阻害剤、β遮断薬と心不全治療に使われる機器を組み合わせることで、死亡率は68％低下したとブリストー氏は言う。「これは目を見張る進歩です。
「しかし、それは臨床試験における進歩に過ぎない」とブリストウは医師に言う。"問題は、これらの効果的な治療法が地域社会に浸透していないことです。ACE阻害剤を使うべき患者のうち実際に使っているのは50～60％程度、β遮断薬を使うべき患者のうち実際に使っているのは30～40％程度に留まり続けています。"
問題の一つは、β遮断薬は副作用を引き起こす可能性があり、適切な用量を得ることが難しいことです。その結果、医師が処方に消極的になることもあります。
インディアナ大学看護学部教授のスーザン・ベネット（RN, DNS）は、「β遮断薬の副作用は、実際に気分を悪くすることがあるので、問題です」と言う。
それでも、専門家は一般的に、心不全治療が近年、医師へのメッセージとしてより積極的になってきていることに同意しています。「もちろん、常に改善の余地はあります」とKonstam氏は言う。「しかし、臨床医が新しい治療情報に対応するスピードは、良い傾向だと思います」。
膨れ上がる薬箱
心不全治療薬の成功の潜在的な問題は、人々が服用する薬の数が増えていることを意味することです。新薬が開発された場合、通常、古い薬と真っ向から比較する研究は行われません。その結果、古い薬が置き換えられることはなく、新薬が既存の心不全治療に追加されることが多いのです。そのため、飲み込む薬の数が多くなることがあります。もちろん、薬の数が多ければ多いほど、薬物療法を継続することは難しくなります。
「これは本当に問題です」とベネットは言います。「患者さんの多くは高齢で、体調も悪く、目も不自由な場合が多いのです。複雑な薬物療法に従うことは、彼らにとっては難しいことなのです。
"私たちは、患者が複数の薬剤を服用し、おそらくデバイスも持つ時代に直面しています。"とCohnは医師に語っています。"我々は治療を非常に複雑にしています。"
しかし、ピットは、薬の追加によって心不全治療が複雑になることに同意しながらも、複雑さは進歩の代償だと感じています。"もし、別の薬で（死と病に対する）利益を追加していることを示せるなら、そのことを謝るつもりはない "と彼は言う。彼はまた、薬物カクテルが癌など他の病気の治療で一般的になっていることを観察している。
壁にぶつかる？
薬物研究は近年、いくつかの挫折を味わっている。"ここ数年で明らかに起こったことの一つは、薬物療法で壁にぶつかったことです。"とブリストウは言う。"過去6回ほどの有望な薬剤の臨床試験は否定的なものでした"。
コンスタムも同意見だ。近年、心不全治療で有望視されていたいくつかの薬剤が期待外れに終わっている、と彼は言う。
血管を拡張させるホルモンであるナトリウム利尿ペプチドの作用を模倣した合成ホルモン、ナトレコールが注目されているが、その有用性は不明である。
「ナトレコールが画期的な治療法だとは思わない」とコーン氏は言う。"私は多くの医師を知っている、なぜそれが同じことを行うには、現在持っている従来の安価な薬よりも優れているのかよく分からない。" 今のところ、Natrecorは病院での静脈内投与のみとなっています。
薬物は心不全治療で非常に成功しているので、これ以上改善しようとすると厄介なことになると心配する専門家もいる。「ACE阻害剤、ARB、β遮断薬の開発により、これらを併用した場合、死亡リスクは劇的に減少したと思います」とCohnは言う。「これ以上下げるのは難しいでしょう。
薬物治療の未来
しかし、これらの失敗の意義については、心不全の専門家の間でも議論があるようです。
ピット氏は、「私たちのビジョンは非常に短いと思います」と言います。「多くの人が......神経ホルモン遮断薬の可能性を使い果たし、ACE阻害薬とβ遮断薬で十分だと言っていたのです。それは真実ではありませんでした。
ピットは、高コレステロールの治療に使われるスタチン系など、ホルモンレベルに影響を与えるために使われる他の薬にも可能性を見出しています。試験で残念な結果に終わったホルモン剤の一部も、さらに研究が進められている。
他の薬物研究では、より一般的な収縮機能不全の影に隠れてしまいがちな拡張機能不全をより効果的に治療できる可能性に着目しています。研究者や医師は、心臓が弛緩して血液を満たす能力を失うことで起こる拡張期機能障害について、最近になってようやく真に理解し始めたところである。
「ピット氏は、「初期段階のテストでは、多くのアプローチがあり、我々はそれを待つしかありません。"しかし、今後数年の間に、より効果的な薬が見つかっていくのではないでしょうか。"
そして、後退はしたものの、心不全治療における薬剤の有効性については、まだ楽観視できる大きな理由があるのだ。
"過去12年間の全体像を見ると、心不全治療において大きな進歩がありました。"とコンスタムは言います。"当時は、この病気の転帰を改善できるかどうか、本当にわからなかったのです。現在、私の診療所には、完治はしていないものの、機能的な観点から完治している患者さんがたくさんいます。数年前には想像もできなかったことです。
原著は2003年5月発行。2004年9月30日医学的に更新されました。
