心不全治療のための心臓再同期療法

心不全の治療に用いられる両室ペースメーカーと呼ばれる特殊なペースメーカーについて、医師が解説します。

心不全の場合、右心室と左心室のポンプ機能が同期していないことがよくあります。そして、心臓の収縮が同期しなくなると、左心室は十分な血液を体に送り出すことができなくなる可能性があります。

その結果、息切れ、空咳、足首や脚のむくみ、体重増加、尿量増加、疲労感、心拍の乱れなどの心不全の症状が強くなります。

心臓再同期療法（CRT）は、両室ペーシングとも呼ばれ、両室ペースメーカーと呼ばれる特殊なペースメーカーを使用し、心室の収縮をより正常にするように設計されています。

CRTは、リード線を通して小さな電気信号を送ることにより、右心室と左心室のポンプ機能を同調させることができます。

この治療法は、薬物療法ではコントロールできない重大な症状を持つ特定の患者さんにおいて、心不全の症状や生活の質全般を改善することが示されています。

両室ペースメーカーとは？

リードとは、右心室と冠状静脈に静脈を通して埋め込まれた小さなワイヤーで、左心室のペースメーカーまたは調節のために使用されます。通常は（常にではありませんが）、右心房にもリード線が埋め込まれます。これにより、心臓の拍動がよりバランスよく行われるようになります。

従来のペースメーカーは、遅い心臓のリズムを治療するために使用されます。ペースメーカーは、右心房と右心室を調節して心拍数を良好に保ち、心房と心室が協調して働くようにします。これを房室同期といいます。心室ペースメーカーは、左心室の収縮をより効率的にするために3番目のリードを追加します。

両室ペースメーカーの適応となるのはどのような人ですか？

両室ペースメーカーは、薬物治療を受けていても心不全の症状が重い人の約50％に心不全の症状を改善させます。そのため、両室ペースメーカーの適応となるのは、心不全患者さんです。

• 心不全の症状があること

心不全の症状があること

• 心不全の治療薬を服用している

• 上記のような心拍障害がある方（通常、医師は心電図検査で判断します。）

さらに、心不全の患者さんは、遅い心拍リズムを治療するためにこの種のペースメーカーを必要とする場合もあれば、必要としない場合もあります。また、心臓突然死や心停止のリスクのある人の治療を目的とした体内除細動器（植込み型除細動器、ICD）も必要とする場合もあれば、必要としない場合もあります。

医師がICDとペースメーカーの併用療法を勧めています。なぜですか？

心不全で駆出率が低い人は、不整脈と呼ばれる速い不整脈（その一部は生命を脅かす可能性があります）を起こす危険性があります。現在、医師はこれらの危険なリズムを防ぐためにICDを使用しています。この装置は、不整脈を検知して心臓にショックを与え、正常な状態に戻すことで機能します。

これらの機器は、両室ペーシングと抗頻拍（速い心拍）ペーシングおよび体内除細動器（ICD）を組み合わせ、必要に応じて治療を行うことができます。現在の研究では、再同期によって不整脈の発生が抑えられ、ICDが心臓にショックを与える回数が減少する可能性さえ示されています。これらのデバイスは、心不全患者の長生きとQOL（生活の質）の向上に貢献しています。

両室ペースメーカー植え込みの準備はどうすればよいのでしょうか？

ペースメーカーを植え込む前に、どのような薬を服用してもよいかを医師に尋ねてください。医師は、手術の数日前に特定の薬の服用を中止するよう求めることがあります。糖尿病の方は、糖尿病治療薬をどのように調整したらよいか、医師に相談してください。

手術の前日の夜12時以降は何も食べたり飲んだりしないでください。どうしても薬を飲まなければならない場合は、薬を飲み込みやすくするために、少量の水だけを飲んでください。

病院に来るときは、楽な服装で来てください。手術の際には、病院用のガウンに着替えます。宝石類や貴重品はすべて家に置いてきてください。

ペースメーカー植え込み手術では何が行われるのですか？

ペースメーカーの植え込みは2通りあります。

心臓の中（心内膜、経静脈的アプローチ）。

これは最も一般的に使用される手法です。リード線を静脈（通常、鎖骨の下）に挿入し、心臓まで誘導します。リードの先端は心筋に付着します。リードのもう一方の端は、胸の上の皮膚の下に設置されるパルスジェネレータに接続されます。この方法は局所麻酔で行われます（眠っているわけではありません）。

心臓の外側（心外膜アプローチ）。

胸を開き、リードの先端を心臓の外側に装着します。リードのもう一方の端は、腹部の皮下に設置されるパルスジェネレーターに接続されます。この方法は、外科医による全身麻酔（あなたは眠っている状態）で行われます。これは通常、別の理由で行われる開心術と組み合わせて行われます。

どちらの方法が最適かは担当医が決定しますが、ほぼすべての患者さんが経静脈的アプローチを受けます。

心内膜アプローチで起こることを詳しく見る

• 手術は電気生理学（EP）研究室、カテーテル研究室、または手術室で行われます。ベッドに横になり、看護師が処置中に薬や水分を送るためのIV（静脈内）ラインを開始します。感染予防のため、処置の最初に抗生物質が静脈から投与されます。眠くなるような薬を点滴します。この薬はあなたを眠らせるものではありません。手術中に不快感を感じたり、何か必要なものがあれば、看護師にお知らせください。

• 看護師はあなたをいくつかのモニターに接続します。このモニターにより、医師と看護師は手術中、常にあなたの状態を監視することができます。

• 感染を防ぐために挿入部位を無菌状態に保つことが非常に重要であるため、胸部を剃毛し（必要な場合）、特殊な石鹸で洗浄します。滅菌されたドレープで首から足まで覆います。腰と腕には柔らかいストラップをかけ、手が無菌領域に触れないようにします。

• 医師が局所麻酔薬を注射して、皮膚の感覚を麻痺させます。最初はつねられたり、焼けるような感覚を覚えます。その後、患部がしびれるようになります。この後、ペースメーカーとリード線を挿入するために切開します。医師がペースメーカーを入れるために皮下の組織にポケットを作るので、引っ張られるような感じがするかもしれません。痛みを感じることはありません。もし、痛みがある場合は、看護師にお伝えください。

• ポケットを作った後、医師はリード線を静脈に挿入し、透視装置を使ってリード線を所定の位置に誘導します。

• リードを装着した後、医師はリードの配置が正しいか、リードが適切に感知しペーシングしているか、右心室と左心室が同期しているかを検査します。これは「ペーシング」と呼ばれ、リード線を通して心筋に少量のエネルギーを供給するものです。これにより、心臓は収縮します。心拍数が上がると、心臓がドキドキしたり、鼓動が早くなったように感じるかもしれません。感じた症状を医師や看護師に伝えることが非常に重要です。痛みがある場合は、すぐに報告する必要があります。

• リード線のテスト後、医師はリード線をペースメーカーに接続します。医師は、ペースメーカーのレートやその他の設定を決定します。ペースメーカーの最終設定は、植え込み後、"プログラマー "と呼ばれる特別な装置を使用して行われます。

• ペースメーカー植え込み手術は1～2時間程度で終了します。両室ペースメーカーの場合は、さらに時間がかかることがあります。

ペースメーカーを植え込んだ後はどうなるのか？

病院に入院します。ペースメーカー植え込み後、一晩入院していただきます。看護師が心拍数やリズムをモニターします。また、モニター（小さな電極パッチで胸に装着する小型の記録装置）を装着します。このモニターは、入院中のあなたの心拍を記録します。これもペースメーカーが正常に機能するかどうかを確認するための方法です。植え込みの翌朝、肺とペースメーカーとリード線の位置を確認するために胸部レントゲンを撮ります。ペースメーカーが正常に作動しているかどうかを確認します。検査結果は、担当医に報告されます。

ペースメーカー最終チェック ペースメーカーの最終チェックでは、リクライニングチェアに座っていただきます。プログラマーと呼ばれる小型の機械を使ってペースメーカーをチェックします。この機械には、デバイスの上に直接置かれるワンドがあります。この機械によって、技術者はあなたのペースメーカーの設定を読み取り、検査中に変更を加えることができます。この変更により、ペースメーカーとリードの機能を評価することができます。心臓の鼓動が速くなったり遅くなったりするのを感じるかもしれません。これは正常なことですが、すべての症状を技師に報告してください。ペースメーカーチェックの結果は、担当医に報告され、担当医がペースメーカーの設定を決定します。

ペースメーカーチェックの後、心エコー検査が行われることがあります。心エコーは、心臓の機能を評価するために、各設定で繰り返し行われます。ペースメーカーは、あなたの最高の心臓機能を示した設定を維持します。

ペースメーカー装着後、いつ帰宅できますか？

通常、ペースメーカーを植え込んだ翌日には帰宅できます。医師が手術の結果について説明し、質問にお答えします。医師または看護師が、ご自宅でのケアについて具体的に説明します。薬の影響で眠くなることがあり、運転や重機の操作に支障をきたすことがありますので、責任ある大人の方に運転をお願いしてください。

傷のケアはどうすればよいですか？

ペースメーカーを挿入した部分を清潔に保ち、乾燥させてください。5日ほど経てばシャワーを浴びても大丈夫です。毎日傷口を観察し、治っていることを確認してください。気づいたことがあれば、医師に連絡してください。

• 挿入部からの排液や出血が多くなった。

• 切開部の開口部の増加

• 切開部位周辺の赤み

• 切開部に沿った温かさ

• 体温の上昇（発熱や悪寒など）

ペースメーカー植え込み後、いつから通常の活動ができるようになりますか？

ペースメーカー植え込み後は、腕を動かしてもかまいませんが、通常の日常生活で腕を動かすことを制限する必要はありません。極端に引っ張ったり持ち上げたりする動作（肘を曲げずに頭の上に腕を乗せるなど）は避けてください。ゴルフ、テニス、水泳などの活動は、ペースメーカーを植え込んだときから6週間は避けてください。電子レンジ、電気毛布、暖房用パッドの使用は可能です。携帯電話はペースメーカーと反対側で使用すること。ペースメーカーを妨害する可能性のある機器の種類に関するより具体的な情報については、医師または看護師にお尋ねください。

ペースメーカーの身分証明書 ペースメーカーとリードの種類、植え込み日、植え込んだ医師が記載された仮のIDカードが届きます。植え込み後約3ヶ月で、会社から永久的なカードが届きます。万一、他の病院で治療が必要になった場合に備えて、このカードを常に携帯しておくことが重要です。

ペースメーカーの点検はどのくらいの頻度で必要ですか？

ペースメーカーを植え込んでから6週間後にペースメーカーの完全なチェックを行う必要があります。ペースメーカーの寿命を延ばすための調整が行われるため、このチェックは非常に重要です。その後、6ヶ月に一度、電話発信機を使ってペースメーカーをチェックし、電池の機能を評価する必要があります。看護師が電話発信機を使ったペースメーカーのチェック方法を説明します。電池の残量が少なくなったら、ペースメーカーを交換する必要があります。

ペースメーカーのフォローアップ検査は、3ヶ月から6ヶ月に1回行われます。この検査は、電話検査とは異なり、リードの検査も行います。電話ではリード線を十分にチェックすることはできません。

以下は、一般的なペースメーカーのフォローアップスケジュールの概要です。

• 植え込み翌日の退院前のチェック

• 埋込後2週間後に傷の治り具合と送信機の動作を確認するための電話連絡

• 6週間後のチェック

• 6週間後のチェックから3ヶ月後以降、3～6ヶ月毎に電話チェック

• ペースメーカー解析 3～6ヶ月に1回（電話チェックの合間）

ペースメーカーの寿命は？

ペースメーカーの寿命は通常6～10年です。ICDと組み合わせた二室型ペースメーカーは、それほど長持ちしない傾向にあります。

ペースメーカーの交換が必要な場合は、どのように知ることができますか？

ペースメーカーを装着した後は、ペースメーカークリニックや電話検診などで、医師や看護師によるフォローアップが必要です。これにより、ペースメーカーの機能をモニターし、交換が必要な時期を予測することができます。また、ペースメーカーには電池残量が少なくなるとビープ音が鳴るようにプログラムされている場合があります。このビープ音は担当医が実演してくれます。

再同期療法は、包括的な心不全管理プログラムの一部に過ぎません。機器療法や手術療法に加え、薬の服用、減塩食、生活習慣の改善、心不全専門医によるフォローアップを行うことで、症状を軽減し、より長く、より活動的に生活することができます。医師は、どのような治療法が最適かを判断するお手伝いをします。

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