新しい研究によると、数週間以内にフォローアップ診察を受けた子供は、喘息の問題でERに戻る可能性が低いことがわかった。
喘息の子どもはフォローアップケアのギャップがリスクになる
By Tara Haelle
ジョー・ウォードの双子の男の子は、生まれてから十数年間、呼吸の問題で何度もERに運ばれてきました。二人とも喘息と気管支肺異形成症を患っており、双子のように未熟児で生まれた子供には慢性的な気道障害が起こります。
しかし、ウォードさんは、呼吸困難の発作が起きたときに子供たちを連れて行き、治療を受けるたびに、スタッフは、子供たちが良くならない場合だけ医師の診察を受けるようにと言ったのです。
「質問もされ、検査もされましたが、家庭で役立つような情報はあまりもらえませんでした」とウォードさんは言います。もしそうであれば、こんなに頻繁に救急医療を受ける必要はなかったと思います。
新しい研究は、彼女が正しいことを示唆している。
喘息の現在のガイドラインは、ER の喘息関連の問題を訪問する患者、フォロー アップ予約 1 ヶ月以内、どのようによく彼らが回復しているにかかわらず、医師を参照してくださいすることをお勧めしますナオミ S。Bardach、MD、小児科と健康政策のカリフォルニア大学、サンフランシスコ、新しい研究を主導の教授。
彼女の研究は、ER に行くの 2 週間以内にフォロー アップの訪問がある子供たちが再び次の年に来る可能性が低いことを発見しました。まだ研究、学術小児科ジャーナルで 4 月 1 日公開、また約 1 つだけ 5 人の子供のフォロー アップ訪問その 2 週間のウィンドウ内があったことがわかった。
「ER の訪問はおそらく彼らの喘息のいくつかの追加の注意が必要なサインです」とバーダック氏は言います。"我々は、彼らが適切な種類の薬を得るか、彼らは喘息の悪化やフレアを引き起こそうとしているものを避けるためにどのように把握した場合、我々はERの訪問を防ぐことができることを知っている"。
この研究のために、バーダック達は、カリフォルニア、バーモント、マサチューセッツから、2013年から2016年の間の3歳から21歳の患者の全ての喘息関連のER訪問のデータを分析しました。
彼らが確認したそうした受診のうち、2週間以内にフォローアップを受けた患者は23％で、より若い、商業保険に加入している、喘息の既往がある、あるいは複雑な慢性疾患を持つ患者によってより多く見られた。
また、60日以内にERを受診した患者は5.7％であったのに対し、受診しなかった患者は6.4％であり、12％の差があった。この差は1年後にはさらに大きくなり、経過観察を受けている患者の25％がERに戻ったのに対し、受けていない患者では28.3％であった、という。
全体として、Bardach のグループは、医師とのフォロー アップを持つすべての 30 の子供のため、1 つは 1 年以内に喘息で ER に戻るを回避するだろうと推定します。
それは小さな違いのように見えるかもしれませんが、ERへの喘息関連の旅行の膨大な数を考えると、病院に戻って行かない子供の大きな数字に変換する2016年に米国で1-17歳の子供のための各年164,145。フォローアップケアは、親と子供が1年間で約72,000のそのような旅行を回避するのに役立ち、少なくとも860万ドルを医療制度が節約できます。
失われた機会
もし、この5人に1人の割合で、もっと早い時期に経過観察を受けていたなら、時間、費用、不安、心労を大幅に軽減できたかもしれない。
双子が9歳になったとき、彼女は新しい小児呼吸器専門医のところに連れて行きました。それがすべてを変えた。最初の診察で、「最初の9年間で得た情報よりも、はるかに多くの情報を与えてくれました」と彼女は言う。
医師は、ステロイドを常備するようにと言い、強力な薬であるステロイドの追加投与用の処方箋を渡し、呼吸困難の兆候が現れてから24時間以内に使用する必要があることを説明した。
「彼女は、すぐにステロイドを投与すれば、緊急治療室に入れずにすむと言いました。「彼女は、訪問のたびにケアプランを確認し、まだ持っているか、書き直す必要があるか、その都度聞いてくれました。通院のタイミングなど、見るべきサインを教えてくれたのです。医者に行くときは、そういうことを教えてくれるべきだと思うんです」。
バルダックによると、プライマリーケア医や喘息専門医の診察は、病状が深刻化しないようにするための情報を得るチャンスだという。喘息の引き金となるものを避け、肺を穏やかに保ち、大きな喘息反応を起こしにくくする維持療法を受ける方法を学ぶことができます」と、彼女は言う。
ノースカロライナ州チャペルヒルに住むエイミー・ダベンポートは、6歳の息子が喘息で2度ERに運ばれたことがあります。
1度目は3歳のときで、呼吸器感染症で呼吸が苦しくなり、集中治療室のベッドがなかったため救急室でネブライザー治療を受けたのですが、そのときのことです。
スタッフはダベンポートに、主治医にフォローアップするように言ったが、息子の小児科医はその若さで喘息と診断することに消極的で、維持薬を処方することもなかったという。
数ヵ月後、ダベンポートと息子は再び病院に戻ったが、今度はICUのベッドが空いていた。重症患者担当のスタッフが、ダベンポートさんに小児肺の専門医を紹介し、それ以来、二人は病院に戻っていない。
ダベンポートさんは、もし1回目の診察の後に維持療法用の薬をもらっていたら、2回目の診察は防げたかもしれないと考えているそうです。
「2回目の入院の後、喘息アクションプランが作成され、何をすべきかが明確に記載されていたことが、今になってわかりました。と彼女は言います。「本当に良いフォローアップができたと思います。その行動計画はずっと冷蔵庫に貼ってあり、3人の小さな子どもを持つ親として、管理するのに役立ちました" と。
もちろん、フォローアップケアには仕事や学校から離れる時間が必要であり、すべての家庭がその時間を確保できるとは限らない、と研究者は認めている。特にCOVID-19の流行時に遠隔医療が普及したことを受けて、研究者らは、遠隔医療は選択肢のひとつになりうると付け加えています。
「医療システムには、子供が短時間のうちに予約を取れるような柔軟性を持たせるのが難しいことが分かっていますし、家族にとっても、ある期間内に臨床現場に戻るのが難しいことも分かっています」とバーダック氏は言います。また、子供が良くなっているようであれば、フォローアップの予約は緊急でないように思えるかもしれません。
研究者たちが社会経済的地位で計算を調整しても、結果はあまり変わらなかった。しかし、民間保険に加入している患者は、メディケイドに加入している患者の約2倍（44%対22%）のフォローアップ訪問を受ける可能性があることが明らかになった。そして、経過観察の「内容と行為」にも違いがあることが報告された。
メディケイドの保険に加入しているウォードさんは、子供たちに必要な治療を受けさせるために、スタッフに無理強いしなければならなかったERへの訪問を何度か思い出したという。
あるときは、1歳の男の子が呼吸困難に陥ったとき、医師から処方箋を渡され、病院の薬局よりも安い近所のドラッグストアで処方するよう勧められました。すると、看護師が退院の手続きをしに来た。
私は『まだ準備ができていない』と断りました。彼を見てください』と言いました」とウォードは言う。看護婦がパルスオキシメーターを測ると、少年の酸素濃度は84％で、危険なほど低いことが分かった。「もし私が、この子たちが生まれたとき、未熟児であったので、それほど知識がなく、注意を払っていなかったとしたら、他の人だったら、おそらく家に帰り、この子は死んでいたことでしょう」。
現在、小児呼吸器専門医がいるため、ウォードさんは、彼らの喘息を管理する能力が高まり、ERに行く必要がある可能性を減らす方法を知っていると感じているそうです。
