医師アーカイブスより
つい20年ほど前までは、慢性的な痛みを抱える人々は、「気のせいだ」とか「心気症だ」などと言われ、敬遠されることがあまりに多かった。しかし、この10年間で、一握りの熱心な研究者たちが、慢性疼痛は不安やうつ、注目されたいといった他の何かの単なる症状ではなく、それ自体が病気であり、人の感情や仕事、家庭生活を深く、衰弱させる方向に変えてしまうものであることを知ったのです。今日、医師はこの知識をまだ十分に活用できていない。
約5,000万人のアメリカ人が慢性的な痛みを抱えており、その半数近くが適切な治療を受けられないでいる。しかし、見通しは明るい。新しい薬、機器、注射、バイオフィードバックや鍼治療などの代替療法、そして心と体の両面からのアプローチなど、現在進行中の研究によって新しい治療法の可能性が明らかになってきています。ポイントは？患者さんの生活全体が痛みの影響を受けているのであれば、治療も生活全体に対応したものでなければならないのです。
私はスコット・M・フィッシュマン医学博士と対談し、疼痛管理の最新事情と、患者を救うために医師が学ぶべきことを探った。フィッシュマン アメリカンペイン財団の社長と会長;彼はまた、痛み医学の部門のチーフとカリフォルニア大学デービス校の麻酔科の教授です。著書に『The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering』がある。マサチューセッツ大学医学部を卒業し、内科、精神科、疼痛・緩和医療の専門医資格を持つ。
Q：慢性疼痛について：研究者は慢性疼痛の起源について、より良い診断や治療につながるような新しいことを発見したのでしょうか？
A: もちろんです。10年前よりも、また50年前よりも、私たちは飛躍的に多くのことを知っています。ひとつには、痛みがどのように発生し、伝わり、認識されるかについて、多くのことを学びました。50年前、私たちは誰かが痛がると、それは何か他のものの症状だと考えていました。しかし今では、痛みという症状はそれ自体が病気であり、その病気は人生のあらゆる側面にダメージを与える他の慢性疾患と似ていることが分かっています。
痛みの研究で最も活発な分野の一つである神経画像診断から、この10年間に新しい情報がもたらされました。痛みを感じているときや鎮痛剤を投与されているときの脳の活動を調べる機能的MRI（磁気共鳴画像法）検査から、慢性的な痛みを感じているときには、脳の感覚中枢よりも情動中枢の方が活性化することが分かってきました。情動中枢は慢性ではなく、急性痛に深く関与しています。つまり、痛みとは感情的な体験である可能性が高いのです。
しかし、私たちが学んだことの割には、これらの進歩のほとんどを医療の最前線に移すことはできていません。このような発見をもとに治療を行うと、痛みがあまりに広範囲に及ぶため、好ましくない副作用が生じることがあるのです。例えば、眠くならずに痛みを和らげるのはとても難しいことです。また、痛みを伝える神経を遮断しても、発作や心拍障害が起こる危険性があります。
しかし、私たちは前進しています。神経の働きに関わる電気チャネルについて、より多くのことが分かってきています。そして、ターゲットとなる候補はさらにたくさんあり、副作用がはるかに少ない薬になることを大いに期待しています。
Q:これらの慢性疼痛の発見は、どのように患者さんを効果的に助けることができるのでしょうか？
A：薬や手術だけでなく、心身療法、代替療法、心理療法など、利用可能なあらゆる治療法を駆使する必要があります。
通常、慢性的な痛みを抱えている人は、ある一つの視点だけで苦しんでいるわけではありません。痛みが何をもたらすかを理解する必要があります。私たちは、痛みというアラームが私たちの注意を引きつけ、他のことよりもそちらを優先するようにできているのです。そのため、痛みというアラームに気を取られ、他のことよりもそちらを優先してしまうのです。
例えば、腕に痛みがあるとします。やがて、眠れなくなり、運動ができなくなり、体調を崩すかもしれません。関節炎の問題や肥満、性的不能、親密な関係の悪化につながるかもしれません。彼はもはや家族を養うことができない。彼はうつ病や不安になり、最終的には自殺願望を持つようになるかもしれません。慢性的な痛みは、生活の質のあらゆる面を蝕みます。
そのため、私たちはこの問題を複数の視点からとらえなければなりません。多くの場合、痛みのある患者さんには、医学的な治療と心理的、社会的、文化的な治療の両方が必要なのです。それこそが、代替的アプローチではなく、ホリスティック・アプローチと呼ばれるもので、人間全体を扱うものです。私たちが向かうべきところは、断片化された疼痛治療の方法を再評価し、おそらくこの分野を再定義して統合し、患者が一人の医師から利用可能なすべてのもののうち最高のものを得ることができるようにすることだと思います。
Q:特に期待している新しい慢性疼痛治療法は何ですか？
A: ひとつは、患者さんに痛みを克服する方法を教えることに関係しています。私たちは、人間の心が痛みを生み出すこともありますが、痛みを取り除く力も非常に強いことを知っています。
これは、アスリートがパフォーマンスを向上させるために使う集中力のテクニックと同じものです。例えば、ランス・アームストロングがツール・ド・フランスの最後の丘にいるとき。足が熱くなっても、痛みからパフォーマンスというゴールに注意をそらすことができるのです。そして、さまざまなテクニックを使ってこれを行うことができるのです。この場合、彼は認知のテクニックを使って、"痛いからやめたほうがいい "という内的メッセージを、"進み続けるがパフォーマンスは違うほうがいい "と変えているのです。痛みの心理学者は、このようなテクニックを教えています。
私が患者さんにお伝えしているのは、痛みの心理カウンセラーはコーチであるということです。病気を診断するのではなく、脳をうまく使うためのテクニックを身につけさせるためにいるのです。同じことなんです。
Q: 慢性的な痛みに対するマインド/ボディの対処法について説明されていますね。
A：そうなんです。心なくして痛みはありえませんから、すべてつながっているのです。私の患者はいつも、自分の痛みはすべて頭の中のもので、身体の病気というより心の病気だと思われ、本当の問題を無視されることを恐れています。私はその逆で、どんな痛みにも心が必要であり、頭なしには痛みはありえないことを説明し、そのことを認識することで対処し、苦しみを軽減するためのさまざまな機会が開かれるのです。
私は、マインド/ボディ・アプローチとは、身体自身の薬理作用を利用する技術だと考えています。マインドフルネス、バイオフィードバック、認知行動再教育、ガイド付きイメージ、自己催眠などです。鍼治療やマッサージのようなものもあります。これらがどのように作用するかはわかりませんが、有用であることは確かです。
Q：新しい慢性疼痛治療薬のパイプラインにはどんなものがありますか？
A：患者さんの負担が少ない薬剤の投与方法が出てきていることは、とても喜ばしいことです。現在、長時間作用型（徐放性ともいう）の製品がいくつかあり、患者さんは3〜4時間ごとに服用する必要がなく、次の錠剤をいつ飲むかを常に考える必要がありません。
また、神経損傷の痛みに対する新薬が登場することにも期待しています。体内には、5年前や10年前には存在すら知らなかったさまざまなイオンチャンネルがあり、それを標的とした鎮痛剤の可能性が出てきているのです。新薬は、このイオンチャネルをターゲットにしています。イオンチャネルは、電解質の出入りに関与して、神経を発火させ、脳に痛みのメッセージを送ります。そのチャネルに影響を与えることができれば、神経の発火を止めることができるのです。重要なのは、体内のすべての神経を停止させることなく、治療しようとする問題に関与している神経だけを停止させることができるようにすることです。しかし、未来は明るいものです。数年のうちにいくつか出てくるでしょう。
すでに利用可能な薬については、その多くが非常に有用ですが、より賢く利用することで利益を得ることができます。オピオイドや抗うつ剤、抗けいれん剤、その他の新しい薬剤など、さまざまなものがあります。例えば、慢性疼痛に抗うつ剤がどのように作用するかはまだ分かっていません。
Q：疼痛治療薬についてですが、医師は医学部でより良い教育を受けているのでしょうか？
A: 痛みは、患者が医者に行く最も一般的な理由です。悲しいことに、私たちは医師、臨床医、看護師に痛みや痛みのケアについてほとんど教育していません。私たちは現在、痛みの治療が不十分であるという公衆衛生上の危機があることを認識していますが、同時に処方薬の乱用という公衆衛生上の危機も抱えているのです。ある医師は過剰に処方し、またある医師は、鎮痛剤は決して処方されるべきではないと考えています。率直に言って、どちらの状況もあってはならないことですし、医師が前もって訓練されていれば、そのような事態は起こらないでしょう。今日、医師はよりよく訓練されているかもしれませんが、それはほんのわずかであり、私たちは医学部と開業医にも教育を取り戻す必要があります。
Q：麻薬性オピオイドやその他の鎮痛剤がニュースになっていますが、患者や医師はこの問題によく取り組んでいますね。
A：そうですね。要するに、オピオイドは人を助けることができるけど、人を傷つけることもあるということです。中毒性があるなど問題があるため、適切に使用したいとは思っています。しかし、多くの患者さんは、どんな習慣性のある薬でも長く服用すれば中毒になるのではないかと恐れていますが、それは真実ではありません。
大きな問題は、"適切な使用法とは何か "ということです。そして、誰かがオピオイドの問題を抱えていることをどうやって知ることができるのでしょうか？その答えは、良い反応、つまり本当の痛みを和らげることができないからです。痛みへの強いこだわりがなくなれば、その人の機能は改善されます。これと対照的なのが、薬物中毒の患者さんで、薬物を強制的に使用することで機能障害を起こしているのです。ですから、医師が患者を観察し、合理的かつ安全に治療していれば、その医師はその様子を見て、薬物を止めるでしょう。
Q：慢性痛にサプリメントを使うのはどうでしょうか？どんな効果があるのでしょうか？
A: サプリメントは興味深いもので、いくつかのものは効果があるようです。例えば、魚油にはオメガ3脂肪酸が含まれており、強力な抗炎症作用や他の健康効果があります。また、グルコサミンやコンドロイチン、月見草オイルは、神経が正しく機能するのを助けるリポ酸のサプリメントです。神経障害性[神経]痛の患者さんには非常に有効です。
問題は、サプリメントは副作用がないと思われていることです。しかし、サプリメントは強力な薬物であり、プラスにもマイナスにも作用します。例えば、魚油やニンニク、ビタミンEなどのサプリメントは血液をサラサラにする効果があり、一緒に飲んだり、他の血液サラサラの薬と一緒に飲んだりすると、問題が起こる可能性があることを知らない人がいるかもしれませんね。
Q：片頭痛の痛みの治療について、何か新しいことはありますか？
A：片頭痛は非常に多く、広く知られている問題ですが、片頭痛の原因はまだ本当に分かっていません。しかし、神経化学や神経画像における新しい情報が、この状況を変えつつあります。この15年間で、トリプタン系薬剤やその他の薬剤により、痛みを麻痺させるだけでなく、片頭痛を止めることができる治療法に革命を起こしています。
Q：変形性関節症の痛みの治療の先には何があるのでしょうか？
A：変形性関節症は一種の消耗品で、使用と不使用が大きく関係していることが分かってきています。健康な状態を維持していれば、このような重度の変形性関節症になることはほとんどありません。また、変形性関節症には炎症が関与していることも分かってきました。最近、抗炎症剤が心臓に負担をかけるということで、市場から姿を消したものがあります。現在、すべての抗炎症剤にこの問題があることが分かってきており、おそらくどの抗炎症剤も免責されることはないでしょう。ですから、将来的には、その問題が何であるかがわかり、それを避けて薬を調整できるようになるでしょう。
Q: 長年、線維筋痛症は診断名としてやや悪名高いものでした。これは変わったのでしょうか？また、この疾患は治療が困難な場合がありますが、現在の治療はどのような状況でしょうか？
A: 今、私たちはそれが存在することをかなり確信していると思いますが、正直に言うと、私たちは「それ」が何であるかを理解していません。私たちは「それ」が何であるかを確信しているわけではありません。そして、それは1つのものではないのかもしれません。複数の障害が重なって、グローバルな脱力障害を引き起こしているのかもしれません。治療に関しては、まだあまり進んでいないように思います。線維筋痛症の患者さんを助けることはできても、治すまでには至っていないと思います。
Q：腰痛持ちの人は多いんですね。この分野では何が新しいのでしょうか？
A: 私たちは、腰痛の原因となる背骨のさまざまな小さな構造について、より多くのことを学んでいます。例えば、現在では、痛みを引き起こしている神経の部分に直接薬剤を注入する、標的治療があります。
腰の手術は非常に効果的ですが、破壊的で有害な場合もあるので、良い候補者とそうでない人を見極めなければなりません。現在行われている新しい研究は、この予測に役立っています。また、「なぜ国内のある地域は他の地域よりも腰の手術が多いのか」というような新しい疑問も出てきています。今後10年以内には、もっと多くの答えが得られると思います。
特に期待しているのは、脊髄刺激療法です。ペースメーカーのような電極を背骨に通し、神経の「言語」（神経がコミュニケーションに使う電気信号）を使って痛みの信号を妨害するのです。この方法は、腰の手術で神経を傷つけてしまった場合の痛みに非常によく効きます。
注意点としては、脊髄手術の刺激は少数派の患者さんにしか使えないということですが、非常にうまくいくこともあります。有用な刺激治療が終わると、私の患者さんはさようならを言い、刺激強度の調整や新しい電池が必要になるまで、もう会うことはないでしょう。クリスマスカードを贈ってくれる
