ユー・ガット・プロステート・キャンサー」（You've Got Prostate Cancer
アメリカ人男性がこの4つの言葉を聞く確率は、生涯で5回に1回です。その言葉を聞いてどうするかは、その後の人生を左右する決断となる。
医学的なレビュー：シンシア・デニソン・ヘインズ、?MD ダニエル・J・デヌーン 医師からのアーカイブより
前立腺がんであることを知ったほとんどの男性は、比較的早期の段階であることを告げられるでしょう。この記事は、そのような方々のためのものです。早期であれば治療が不可能というわけではありませんが、早期前立腺癌の場合、さまざまな治療法の選択肢の中から治療を選択しなければなりません。
選択肢があることは良いことですが、選択することは大変です。どの選択肢にも利点があり、欠点もあります。そして、ほとんどの選択肢は一度決めたら後戻りはできません。たとえ他の選択肢が残っていたとしても、最初の決断の影響を受けてしまうのです。
「今日、前立腺癌と診断された男性のうち、90％は限局性癌です」と、ニューヨークのメモリアル・スローン・ケタリング癌センター泌尿器科部長であるPeter Scardino医学博士は言う。彼らが直面するジレンマは、"これをどうするか "です。癌という言葉に怯え、危険な治療を受けなければならないのでしょうか？それは、苦渋の決断です。"
選択肢について
アトランタにあるエモリー大学医学部泌尿器科の准教授、トーマス・キーン医学博士は、「リスクを認識し、決断しなければならない」と言う。「それを行うことができます唯一の方法は、最初の場所で知識を得ることです。それでうまくいかないような患者の場合は、座って、あなたの医者と多くの時間を過ごす必要があります".
治療法を選ぶには、がんの進行度や、腫瘍が限局しているのか、リンパ節や他の部位に転移しているのかなどを知る必要があります。
前立腺がんが限局している場合、主に4つの治療法があります。
経過観察
前立腺がんは通常、限局したがんから痛みを伴う転移性疾患へと移行するまでに長い時間がかかります。70歳代後半から80歳代の男性で、進行性の腫瘍でない場合は、病気の進行状況を把握し、症状が出たときに対処する以外は何もしないのがよいかもしれません。これは "watchful waiting "と呼ばれるものです。これは、治療によるリスクを正当化できるほどがんが重篤化するまで待つという考え方です。
前立腺がんを治療すれば、病気で亡くなる可能性は低くなります。しかし、治療を受けない男性の多くは前立腺がんで死亡しません。「手術で治療した男性のおよそ3人に2人はPSA（前立腺特異抗原）が検出されずに生存し、他の治療法を受けた男性でも同様の結果が得られます。ただ、治療を受けることと受けないことの相対的なメリットは分かりません。" とScardinoは言う。
経過観察の良いところは、早期がんに対する副作用の治療を避けることができることです。また、患者さんが治療法をじっくりと検討する時間を確保することができます。
一方、経過観察の欠点は、未治療のがんを抱えながら生活することが不安になることです。また、がんが不治の病にならないことを確認する方法はありません。
根治的前立腺摘除術
根治的前立腺摘除術：手術を意味する大きくて怖い言葉です。
前立腺を切除し、腫瘍を早く取り除くことでがんを治そうというものです。手術に最も適しているのは、がんが前立腺の壁を越えて広がっていない可能性が高い患者さんです。これは正確な科学ではありません。このような患者さんの中には、がんが予想以上に広がったために治癒に至らなかった方も30％ほどいらっしゃいます。
手術の良い点は、最も早く完全に治る可能性があることです。しかし、手術には麻酔への反応、出血、感染、直腸の損傷、尿を我慢できない、尿が出にくい、そして最も気になるのがインポテンツなどの深刻なリスクがあることだ。
新しい技術である神経温存手術と神経移植により、勃起力の永久的な低下、尿失禁、その他の副作用を防ぐことができる場合があります。しかし、神経温存手術が成功しても、失禁やインポテンスは術後数カ月間続くのが普通です。前立腺腫瘍は勃起や排尿を司る神経の束の近くに成長する厄介な性質があるため、これらの神経を温存したり修復したりすることができないことが多いのです。
外部照射
放射線治療の進歩により、3次元画像を使ってより正確にがんをとらえることができるようになり、一般に手術と同等の効果が得られると考えられています。しかし、副作用は、即効性はないにしても、同じように壊滅的なものになる可能性があります。放射線療法は、7週間という長い期間、毎日短時間の治療が必要です。
放射線治療の良いところは、手術のリスクを避けられることです。インポテンスや失禁のリスクが少ないことを示唆する研究結果もあります。
欠点は、放射線治療によって膀胱の壁が腫れ、頻尿や痛みを伴うことがあることです。また、放射線直腸炎を引き起こし、排便時の痛み、回数、緊急性が増すことがあります。また、治療により極度の疲労が生じることもあります。そして、術後のインポテンツのリスクを避けるために放射線治療を選択する患者さんも多いのですが、性機能が保たれる保証はないのです。尿失禁も同様です。そして、一度放射線治療を選択した患者さんには、もはや手術の選択肢はないのです。
放射性シードインプラント
放射線治療のもう一つの方法は、前立腺腫瘍の周囲に小さな放射性シードを埋め込む方法です。この方法はブラキセラピーと呼ばれ、外部照射放射線療法やホルモン療法と併用することができます。
小線源療法の良いところは、手術がないことです。超音波やMRIで誘導された針を用いて種を設置します。膀胱や直腸の健康な組織に影響を与えないよう、シードは設置された組織のみに高線量の放射線を放出します。シードはしばらくすると不活性化します。しかし、最近のデータでは、勃起不全の発生率は以前考えられていたより高いことが示唆されています。
デメリットは、ブラキセラピーによってインポテンツ、排尿時の痛みや不快感、夜間の頻尿、尿失禁が起こる可能性があることです。また、排尿障害になることもあります。また、種がずれて尿道に移動し、性交時に性的パートナーに渡す可能性もあります。インプラントは繰り返し使用することができず、さらなる治療が必要な場合、インプラントは手術をより困難なものにしています。
ホルモン療法
前立腺がんは、増殖するためにテストステロンが必要です。このテストステロンの供給を絶つことで、腫瘍の成長を大きく遅らせることができます。睾丸を摘出する手術（睾丸摘出術）と、男性ホルモンの産生や作用を阻害する強力な薬剤を使用する方法（化学的去勢術）の2つがあります。
ホルモン療法が優れているのは、特に病気の後期において、他の治療法の結果を大幅に改善できることです。単独で使用した場合、治癒はしませんが、何年間もがんを抑えることができます。
デメリットは、性機能や性欲が失われる可能性があることです。睾丸摘出術は永久的なものであるというデメリットがありますが、化学的去勢術は費用がかかるというデメリットがあります。どちらの場合も、ほてりや様々な副作用が出ることがあります。
凍結療法は、前立腺腫瘍を凍らせて死滅させる方法です。また、尿や精液を運ぶ管である尿道も凍らせてしまいます。しかし、尿道を温める新しい技術が開発されたことで、この技術に新たな関心が集まっています。このような進歩にもかかわらず、ほとんどの医師はまだ凍結療法を実験的なものと考えています。
凍結療法の良いところは、侵襲が少なく、1日程度の入院で済むことです。出血もほとんどなく、尿失禁のリスクも非常に低いのです。この方法で治療した患者さんは、将来的に他の治療法を選択することも可能です。
欠点は、この治療法の長期的な有効性が誰にもわからないことです。この治療法を受けた男性の約3分の2はインポテンツになります。この治療法を選択される方は、この治療法の使用経験が豊富な医師を探す必要があります。
どうすればいいの？
UCLAジョンソンがんセンターの泌尿器科医であるMark S. Litwin医学博士、MPHは、前立腺がんの治療には2つの目標があると言います。その目標とは、生存と、生活の質を維持すること、あるいは向上させることである。
「前立腺がんの死は、他のがんに比べて長い時間を要するため、治療の影響は非常に長い間、患者の中に残ります。これが前立腺癌がもたらす人的コストです」とLitwinは言います。「健康とは、単に病気がないことではなく、身体的、感情的、社会的に完全に幸福な状態です。私にとっては、これらの異なる構成要素を考慮することが必要なのです。
他のどの病気よりも、早期前立腺がんの治療法の選択は、選択する人次第です。主治医が代わりに選択できるものではありません。そこで、すべての患者さんが自分自身に問いかけるべき質問があります。どの治療法が一番成功する確率が高いのか？どの治療が最も成功する確率が高いか？どの治療法が一番成功する確率が高いか？
「この決断に深く関わりたいと思う患者もいれば、主治医に決断してもらいたいと思う患者もいます」とマイケル・W・カッタン博士は言う。「しかし、前立腺癌の場合、患者がその決断に関与しないようにするのは、あまりうまくいかないと思うのです。
この問題について考え始める一つの方法は、米国癌協会のウェブサイト（www.cancer.org）を見ることです。このサイトには、様々な治療法の選択肢と考えられる様々な副作用を検討するのに役立つステップバイステップツールがあります。また、サポートグループへのリンクも用意されています。
もう一つの情報源は、メモリアル・スローン・ケタリング癌センターのカッタンのチームが開発したノモグラムと呼ばれるツールのバージョンである。このコンピュータプログラムでは、腫瘍に関する情報だけでなく、あなたが治療に望むこと、望まないことなど、多くの情報を主治医が入力することができます。この詳細な情報が入力されると、このプログラムは、実際の患者のデータに基づいて、ある治療法が特定の副作用をもたらす可能性がどの程度あるかを推定してくれるのです。このプログラムは医師には無料で提供され、www.nomograms.org で見ることができます。
「ノモグラムを使うことで、患者はさまざまな治療法の選択肢の中から、自分の転帰を最もよく予測できるようになると思います」とカッタンは言います。「そして、治療結果の可能性をより正確に予測することができれば、治療法の長所と短所を比較検討することが容易になります。
"私たちは患者に、異なる分野の人からセカンドオピニオンを得るようアドバイスしています。"とScardinoは言います。「泌尿器科医に相談したのであれば、放射線科医や腫瘍内科医に相談してみてください。泌尿器科医に相談したのなら、放射線科医や腫瘍科医に相談してみてください。しかし、正しい判断がどこかにあるわけではないのと同じで、常に間違っている判断はありません。例えば外科医は、手術の効果を過大評価し、放射線治療の効果を過小評価するかもしれませんが、どちらの治療も有効なのです。"
ある医師が患者に伝えていること
前立腺生検が行われ、今日、医師から結果が告げられるでしょう。心配することはないと言われるかもしれません。あるいは、前立腺がんであることを告げられるかもしれません。
ある医師（UCLAのマーク・リトウィン）が、人生を変えるこの問診をどのように扱うか、医師に語ってもらったので紹介します。
「まず最初に、前立腺生検を行うときは、必ず1週間後に再診の予約を入れます。いつも、配偶者や家族と一緒に来るように言っています。腫瘍が良性であれば、無駄足を踏んだだけで済みます。良性でなければ、生検の結果、前立腺がんが陽性であったことを告げます。結局、1時間ほどの診察になる。患者さんとご家族に、前立腺がんについて分かっていること、分かっていないことをお話しします。
「腫瘍のグレード、PSA値、腫瘍の侵襲性、腫瘍が前立腺カプセル内にとどまっているかどうかなどです。PSAが10以上、あるいはグリソンスコアが6以上と高い場合は、癌が広がっていないかどうかを確認するために骨スキャンを受けさせます。
「1時間の診察の間に、私はすべての治療法について説明したいと伝えました。放射線療法、手術、経過観察について話しました。
「そして、その人に待機療法が適しているかどうかを確認するのです。しかし、悪性度の高い腫瘍を持つ若い男性にとって、この治療法は適切な選択とは思えません。高齢で低悪性度の腫瘍の場合は、待つということについてもっと話します。次に、前立腺切除術について、そして神経温存手術を試みるかどうかという話になります。出血のリスク、インポテンスや失禁のリスク、治癒の可能性などについて話します。そして、さまざまな形の放射線について、またこの治療法について分かっていることと分かっていないことについて話します。
「すべてが終わった後、私は彼に、しばらく考える時間が必要だと言います。そして、ホームページを見たり、本を読んだりすることを勧めます。
「もちろん、ただ言われるままに行動する人もいます。このような患者さんには、プロセスに参加してもらうよう努力しています。なぜなら、人は自分の状況やリスクに対する反応を自分で判断し、決断することが大切だと思うからです。私は「私は41歳だから、リスクとベネフィットに対する考え方はあなたとは全く違うかもしれない。しかし、患者さんが自分で決断できるように、私は努力しています。どのような治療法であっても、メリットとデメリットがあります。たとえ副作用があったとしても、患者さんは自分の決断に満足するものなのですから、「こうしなさい」と言われるより、積極的に治療法を選択したほうがいいのです。
"私は、もし彼らがその気になれば、このセッションをテープに録音してもらい、さまざまな治療法に対する彼らの興味を測ろうとします。中には、最初から手術や放射線治療がしたいとはっきり言う人もいます。しかし、もし確信が持てないようであれば、放射線腫瘍医に相談して、ブラキセラピーや外部照射についてカウンセリングを受ける方法を伝えます。その上で、最終的な決断をするために、私のところに来てくださいとお伝えしています。
「その判断は、医学的な問題よりも、その人の体質的な問題が大きいと思います。私の医学的な意見では、放射線治療の方が良いという男性もいますが、前立腺の中に癌があることに耐えられず、手術にこだわる人もいます。また、寝る間を惜しんで手術を受けるのが嫌でたまらないという人もいます。このような人たちは、長期的に見れば、より大きなリスクを許容する人たちです。
「昨年実施した小規模な研究では、副次的なプロジェクトの1つとして、手術を受けた男性と放射線治療を受けた男性にフォーカスグループを実施しました。その結果、手術を選択した人は医師をより信頼する傾向があり、放射線治療を選択した人はより熟慮した上で決断していることがわかりました。これは小さなグループですが、男性が抱える意思決定の問題のいくつかを反映しています。
「もちろん、10年ルールはあります。10年後に放射線療法に失敗すれば、その患者は死に至る可能性がありますから、あなたの評価では、その患者が少なくともあと10年は生きられるとしたら、本当に手術を考えるべきでしょう。しかし、中等度の腫瘍で高齢の患者さんには、放射線治療が最適です。また、放射線療法を強く希望される方にも最適です。なぜなら、このような方は手術には満足されないからです。ちょっとでも失敗したら、納得がいかず、後悔することになりますから。
「結局、どうしたらいいかという答えがはっきりしていれば、誰もこのインタビューを読んでないんです。患者さんは苦労して文献を整理し、最善の決断をしなければならないのです。"
