ドクターアーカイブより
世界最大級の吊り橋であるヴェラザノ・ナローズ橋で働くと、寒い気温と重い荷物の運搬で体に大きな負担がかかることがあります。建設作業員のジョン・メレンデスは、手や腕、脚の痛みや腫れを仕事の副作用だと考えていました。やがて痛みがひどくなり、スタテン島に住む52歳の彼はまったく働けなくなった。指が曲げられないほど腫れ上がった。歩くことさえままならなかった。
彼は最終的にジョナサン-サミュエルズ、MD、ニューヨークUniversitysランゴン医療センターでリウマチの出席を見に行ったときに、メレンデスは、彼が実質的にオフィスに運ばれなければならなかったので、多くの痛みであった。テストは、彼が関節リウマチやRAを持っていたことを明らかにした。RAは、関節を攻撃する変性自己免疫疾患である。メレンデスさんは、同じように関節リウマチを患い、今は介護施設にいる母親のことをすぐに思い浮かべた。メレンデスさんは、自分が母親と同じ運命をたどるのではないかと心配になった。
もし、20年か30年前に診断を受けていたら、そうなっていたかもしれない。かつて、重度の関節リウマチを患う人々は、慢性的な痛みや障害を一生抱えていなければなりませんでした。しかし、今日の治療法は、その見通しを劇的に改善しました。新しい薬で、病気の進行を止めることができるようになったのです、とサミュエルズは言います。
重症のRAに対する疾患修飾薬
以前は、関節リウマチの患者さんの多くは、症状を緩和するために鎮痛剤を服用していました。しかし、この薬は慢性関節炎で進行する関節の損傷を遅らせることはできません。現在では、患者さんはより早く診断され、より積極的に治療を受けています。そして、使用される薬剤は、実際に病気の経過を変え、関節の損傷を回復させることができるのです。早期に発見し、効果的な治療を開始すればするほど、寛解に至る可能性は高くなる、とEric Ruderman医学博士は言う。ルダーマンは、ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部の医学の准教授です。Hes はまた、ノースウェスタン記念病院の主治医です。我々 は我々 の人々 を治療する方法でより多くの積極的になっている、彼は言います。だから、目標は本当に寛解です。
慢性関節リウマチの積極的な治療は、一般的に疾患修飾性抗リウマチ薬、または DMARDs で始まります。これらの薬は単に症状を抑えるだけではありません、とルダーマンは医師に言います。彼らは、関節リウマチの根本的な原因のいくつかに対処します。
DMARDのゴールドスタンダードはメトトレキサートです。メトトレキサートは最も長い実績があり、非常によく効くからです。メトトレキサートには多くの利点があります。
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比較的安価である。
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早く効くんです。
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関節のRA損傷を遅らせることができる。
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一般に良好な忍容性があります。
比較的安価である。
メトトレキサートが効かない場合は、レフルノミド（アラバ）、ヒドロキシクロロキン（プラケニル）、スルファサラジン（アズルフィジン）など、他のDMARDを試すこともあります。
メトトレキサートや他のDMARDsは非常に有効です。しかし、すぐに効くわけではありません。実際、数週間から数ヶ月は効き始めないこともあります。DMARDsはすべての患者さんに適しているわけではありません。もし、これらの薬で症状が緩和されない場合は、他の薬で慢性RAの背景にあるプロセスをターゲットにすることが可能です。
慢性関節リウマチの他の治療法。生物学的製剤DMARDs
関節のダメージが大きい重症の関節リウマチの方や、従来のDMARDsが効きにくい方は、生物学的製剤のDMARDsの投与を開始することがあります。関節リウマチは、過剰な免疫反応によって引き起こされると、Ruderman氏は医師に語っています。生物学的製剤は、関節リウマチの関節の炎症や損傷の原因となる免疫の引き金となるものを標的としています。使用される生物学的製剤は以下の通りです。
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腫瘍壊死因子（TNF）阻害剤。これらの薬には、アダリムマブ（ヒュミラ）、セルトリズマブ（シムジア）、エタネルセプト（エンブレル）、インフリキシマブ（レミケード）などがあります。これらの薬剤は、炎症を誘発するサイトカインと呼ばれるタンパク質の一種であるTNFを阻害することによって作用します。
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アナキンラ（キネレット）。この薬はインターロイキン-1またはIL-1と呼ばれる別のサイトカインを標的としています。
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アバタセプト（オレンシア）。アバタセプトは、T細胞と呼ばれる免疫細胞を不活性化します。
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リツキシマブ（リツキサン）。この薬剤は、免疫細胞のもう一つのタイプであるB細胞を標的としています。
生物学的製剤は、その効果を高めるためにメトトレキサートと併用されることが多いです。今日、生物学的製剤は静脈内または注射で投与されます。しかし、薬剤開発の次の段階は、同じ結果を得られる経口薬になるだろうと、Rudermanは言う。
これらの薬剤はすべて副作用があるため、リウマチ専門医はRA患者を非常に注意深くモニターしている。例えば、メトトレキサートは肝障害を引き起こす可能性がある。この薬を服用している人は、定期的に肝機能検査を受ける必要があります。
DMARDsの最大の懸念は感染症です。Rudermanによれば、RAは単純化すれば、免疫系が過剰に活性化した状態、あるいは免疫系が特定の部位で過剰に刺激された状態の疾患であるとのことです。これらの薬剤はすべて、その過剰な活性を抑えようとすることで効果を発揮します。しかし、免疫系の正常な部位も抑制してしまうのです。DMARDsを服用しているRA患者は、病気にならないように、手洗いやその他の予防策に注意する必要があります。
慢性関節リウマチのその他の治療法。ステロイド、非ステロイド性抗炎症薬、鎮痛剤など
DMARDsやBiologic Response Modifierは慢性関節リウマチの治療に重要な薬剤です。しかし、これだけではありません。重症のRAを治療するために、他にも以下のような薬剤が使用されることがあります。
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プレドニゾンなどのステロイド薬。ステロイドは、RAの痛みや腫れを素早く軽減し、関節の損傷を遅らせることができます。しかし、長期間の使用はお勧めできません。また、白内障や糖尿病、骨が薄くなるなどの重大な副作用があるためです。
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非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）。イブプロフェン（モトリン、アドビル）やナプロキセンナトリウム（アリーブ）などのNSAIDSは、痛みや炎症を和らげる効果があり、DMARDsと併用されることが多いです。
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アセトアミノフェン（タイレノール）などの鎮痛剤。これらの薬も痛みを和らげるための選択肢のひとつです。しかし、関節の炎症には効果がありません。
RA治療の試行錯誤
慢性関節リウマチの治療に有効な薬剤や併用療法を見つけるには、何度も試行錯誤を繰り返す必要があることが多い。Ruderman氏は、「これが今日のリウマチ治療における最もフラストレーションのたまることの1つで、試行錯誤の連続である」と言う。結局は何かを試してみて、それが効かなければ、他のものを試すのです」。
ジョン・メレンデスは、プレドニゾンやエンブレルを含む数種類の薬を試したが、成功の程度はさまざまであった。そしてサミュエルズは、彼にメトトレキサートとヒュミラの組み合わせを処方した。Samuels博士と話すと、彼はそれをカクテルと呼ぶと、Melendezは言う。適材適所のカクテルを探そうとしているのです。
Samuelsは彼にステロイドのプレドニゾンを開始し、彼は腫れに役立ったと言う。その後、生物学的製剤のエンブレルを服用し始めた。確かに良くなったが、それはごくわずかなものだったと彼は言う。医師も私も、この経過にはあまり満足していません。数ヵ月後、彼は現在のメトトレキサートとヒュミラの併用療法に切り替えました。メトトレキサートは胃を荒らす傾向があるが、メレンデスは薬によく耐えている。
重症RAに対する薬物療法以外の選択肢
Rudermanは、薬物療法が関節の変性を防ぐのに非常に有効であるため、慢性関節リウマチに対する人工関節置換術は以前よりずっと少なくなっていると医師に語っている。しかし、RAが薬物療法に反応しない患者さんには、損傷した関節を修復する手術がまだ選択肢として残っているかもしれません。手術には、関節全体を置き換える方法（人工関節置換術）、関節周囲の腱を修復する方法、関節の内壁を取り除く方法（滑膜切除術）などがあります。
正しいRA治療法を見つける
重症の RA の痛みを和らげるには、経験豊富なリウマチ専門医を受診することから始まります。医師は、症状や関節の損傷が改善されるまで、薬物療法を開始し、薬物や投与量を調整することができます。
診断から1年後、メレンデスは、薬物療法によって関節リウマチの症状が劇的に改善されたと言います。その大きな違いは、彼が言う。私はImが100％になることはないと思う、ここで私はtheresない痛みを言う。でも、最初の頃と比べたら、90％くらいは良くなっていますよ」。しばらく仕事を休んだ後、また仕事に復帰できるほど元気になったという。
