定期的ながん検診：リスクとベネフィットを比較する

ダニエル・J・デヌーン著 ドクター・アーカイブスより

定期的ながん検診は命を救うことができます。しかし、同時に深刻な害をもたらすこともある。

これは、がん検診の「両刃の剣」です、オーティス ・ ウェブ ・ ブラウリー、MD、米国癌協会で最高医療責任者は言います。

「私たちが治療し、治癒するこれらのがんの多くは、治療や治癒を必要としなかった」とブローリーは言う。"彼らはその患者を殺すつもりは決してありません。"

問題の核心は、がんに対する私たちの正当な恐怖心です。このメッセージは私たちの中に叩き込まれている。がんは治せるうちに早期に発見し、取り除け。私たちは、「C」という恐ろしい言葉の影から抜け出したいのです。

少し前までは、ほとんどのがんは、医師が発見するまでに最も致命的な末期状態になっていました。しかし、乳がん、大腸がん、子宮頸がん、前立腺がんなどでは、がん検診の進歩により、多くの腫瘍を最も早い段階で発見することができるようになりました。

これらの早期癌の中には、死に至るものもあれば、決して死なないものもあります。そうでないものもある。しかし、それを見分ける確実な方法はない。医師たちは、自分たちの手に負えないと思っている。

「と、国立衛生研究所の疾病予防担当副所長であるバーネット・S・クレイマー医学博士、MPHは言う。

生検の害

もしかしたら、すでにあなたの身に起こったことかもしれません。

あなたは健康診断のために診察室に入ったとき、全く問題ないと感じていた。定期的なスクリーニング検査を受けています。その後、電話がかかってきました。検査の結果、あなたは癌かもしれないと言われました。確かめるためにもっと検査が必要です。

昨日までのあなたは健康な人でした。今日はがん患者かもしれません。そして、針やメスやスコープで体の一部を切除する--生検--までは、がんであるかどうかはわからない。

その生検はあまり痛くないかもしれません。あるいは痛かったかもしれません。あるいは、大腸穿孔や血液感染などの重傷を負った不運な人の一人かもしれません。

しかし、今、あなたは新たな問題を抱えている。本当に癌のような細胞が体内にあるのかどうか、次の電話を不安な気持ちで待っているのです。

がんでなければ、ほっと一息つけるかもしれません。もし、がんであれば、この検査で命拾いをしたと思うかもしれない。しかし、そうではないかもしれません。

スクリーニングをきっかけとしたがん陽性の生検の大半は、がんになるごく初期の段階の細胞を検出しています。

それは良いことですよね？早期がんは通常、治癒可能です。しかし、そこには落とし穴があるとクレイマーは言う。

"残念ながら、今、私たちは、治療する必要のない人を治療から免れるだけの正確な知識を持たずに、多くの人を診断しています "と、クレイマーは言う。"我々は彼らを治療しますが、過剰な治療がある可能性を受け入れなければなりません。"

すべての癌が死ぬわけではない

1924年、ジョンズ・ホプキンス大学のジョセフ・ブラッドグッドという医師は、がんが早期に発見されるほど、患者の生存期間が長くなることを指摘しました。ブラッドグッドは、ニューヨークタイムズの社説で、将来のがん検診は、病変を最も早い段階で発見し、がんをほぼ撲滅できると予言した。

ブラッドグッドは、より優れたスクリーニング検査が登場することは正しかった。そして、彼が予測した通りとは限らないが、早期診断が生存期間を延ばすということも正しかった。早期診断により、必ずしも長生きできるわけではないが、がんと共に生きる時間が長くなる可能性がある。

しかし、ブラッドグッドはがんをなくすという点では間違っていた。定期的な検診が始まって以来、がんの発生率は低下しているが、崖っぷちまで下がったわけでもない。1975年から2007年にかけて、米国のがん死亡率は人口10万人あたり200人から178人に減少した。

医師は、地球上で最も大きな癌の死因のいくつかについて検診を行っています。乳がん、前立腺がん、結腸がん、子宮頸がんは定期的に検診を受けています。喫煙者は肺がん検診を受ける。治癒率は上昇し、死亡率は低下しています。死亡率は低下している -- しかし治癒率が予測するほどには低下していない。

なぜか？ブラウリー氏が指摘するように、私たちが発見し治療している癌の多くは、決して死亡することはなかったのです。良性のがんもあるし、良性になるがんもある。あるものは「自然寛解」、つまり癌が消滅する。医師が "indolent"（低悪性度）と呼ぶ、成長が遅く、他の病気で死んでしまうようながんもある。

「過剰治療とは、腫瘍を治療する必要がなかったために、全く必要でなかった治療のことです」とKramerは言う。「このような腫瘍のプールが増えていることを示す証拠が増えています。

がん治療の弊害

疑問の余地はありません。がん治療は多くの命を救う。しかし、がん治療は深刻で、多くの場合、手術や毒性のある薬物、放射線が用いられます。治療によって体に傷跡が残ったり、他のがんのリスクが高まったり、人生の質と長さが損なわれる可能性があります。

命を救うことができるのなら、その価値はあります。しかし、そうでない場合はどうでしょうか？一人の人が恩恵を受けるために、多くの人が定期的ながん検診のリスクを受け入れなければなりません。そして、がんが見つかったら、治療も簡単にはいきません。

「大手術をする。大がかりな手術をし、発がん性物質として知られる放射線を照射し、化学療法を行う。化学療法も発がん性物質として知られています」とクレイマーは言う。「健康な人を現状より良くすることは難しく、スクリーニング検査は非常に高いハードルをクリアしなければならないのです」。

マイアミ大学シルベスター総合がんセンターの腫瘍学者ステファン・グラック医学博士は、「初期のがんを治療しないのは間違っている」ということにほとんどの医師が同意するだろう。

「どんな癌でも、最小の 1 つは非常に積極的にすることができます」Gluck は言います。"私は、癌を早期に発見し、それを取り除くことが間違っているとは思いません。"

不確実なものと生きる 科学の限界

治療法が確立されない限り、がん研究において最も満たされていないニーズは、どの腫瘍を治療する必要があるかを教えてくれる検査法を見つけることでしょう。

「科学者として必要なことは、より良いテストを見つけることです。より特異的で、より安価で、高価でなく、5〜15年後にはより多くのがんが検出され、死亡する人が少なくなっていることを示す検査です」と、グラックは言う。「しかし、もし、検査が同じ数の癌を検出し、同じ数の人々が死亡しているなら、検査は有効ではありません。

検診で発見されたがんの治療を受けたほぼすべての患者さんは、その治療によってがんが治り、命が救われたと考えています。しかし、そのほとんどでないにせよ、多くの患者は治療する必要が全くなかったのです。彼らは過剰に診断され、過剰に治療されたのです。

「残念ながら、今、私たちは、治療する必要のない人々を救うために、十分な正確な知識を持たずに、多くの人々を診断しています」と、クレイマーは言う。"そして、がんは恐ろしい病気であるため、患者は治療しないことに耐えられないと感じることが多いのです"。

前立腺がんはその良い例です。米国予防医療作業部会（USPSTF）によると、"治療を受けている男性の大多数は、治療を受けなくてもよくなる "という。しかし、米国では、これらの男性の90％が治療を選択しています。

「がんを積極的に治療する文化がありますが、そのような男性はすべて治療の必要がないことを知っています」とKramer氏は言う。

もう一つの例は、皮膚がんの中で最も恐れられているメラノーマです。メラノーマの罹患率は1980年代後半から上昇している。この増加のほとんどは、皮膚検診の普及に伴って発見された早期がんである。しかし、末期のメラノーマは減少していない、とクレイマーは言う。死亡率も下がっていない。

Brawley氏も同意見である。「メラノーマ検診が確実に命を救うことを示す研究を引用することはできない」と彼は言う。「治す必要のないメラノーマも治しているのです」。

誰もがんと共に生きたいとは思わない。過剰な診断や過剰な治療を受けたい人はいません。ただ、私たちは、医学がまだ持っていない答えを望んでいるのです。

「私たちが本当に必要としているのは、21世紀のがんの定義であり、1840年代のがんの定義を用いた20世紀のスクリーニングや診断から脱却することです」と、Brawley氏は言う。

科学には限界がある、とニューヨーク州ロチェスター大学公衆衛生学教授兼学科長であるスーザン・G・フィッシャー博士は言う。

「人々は、私たちが一部の集団に対して検診を減らすよう勧めていると考え、不快感や懸念を抱いています」と、彼女は言う。「一般の人々へのメッセージは、科学は難しいということです。私たちは、より多くの情報を得ることで、アドバイスについてより賢くなります。最新のエビデンスによれば、リスクの低いグループにおいては、早期検診はメリットよりも問題を多く引き起こしているのです」。

スクリーニングするべきか、しないべきか？

人によっては、他の人よりもがんのリスクが高い人がいます。例えば、女性は乳がんのリスクを高める遺伝子を受け継いでいる場合があります。また、喫煙者であれば、肺がんのリスクが高くなるかもしれません。

がんのリスクがある人にとっては、検診の有益性が有害性を上回ることがよくあります。リスクのない人にとって、がん検診を受けるかどうかの判断は難しいかもしれません。

USPSTFは、3つのがんに対してのみ、定期的なスクリーニング、つまり通常のリスクのある人に対するスクリーニングを推奨しています。

• 乳がん検診のマンモグラフィーは、50歳から74歳のすべての女性に推奨されています。50歳未満の女性は、マンモグラフィー検診を受けるかどうか決める前に、利益と害を比較検討する必要があります。

• 大腸がん検診は、50歳から75歳までのすべての成人に推奨されます。

• 21歳から65歳までのすべての女性には、パップスメアによる3年ごとの子宮頸がん検診が推奨されています。30歳になったら、パップテストとヒトパピローマウイルス（HPV）の検査を組み合わせた5年ごとの検診を選択することもできます。

• 米国癌協会や国立癌研究所などのグループは、肺癌のリスクが高い人にはCT検診を行うべきであると言っています。これは、55歳から74歳の喫煙者と元喫煙者で、30パック年以上喫煙しており、現在も喫煙しているか、過去15年以内に禁煙した人が含まれます。1箱年とは、1日に吸うタバコの箱の数に喫煙年数をかけたものです。このガイドラインは、CT検診によって死亡する確率は下がるが、誤診の可能性が高くなり、より多くの検査が必要になるという研究に基づいている。

USPSTFは、膀胱癌、口腔癌、皮膚癌の定期的な検診を推奨する十分な証拠がないとしています。卵巣癌、膵臓癌、前立腺癌、精巣癌については、定期的なスクリーニングを行わないよう勧告しています。

自分にどのようながん検診が推奨されているのか分からない場合、あるいはそれらの検査を受けるかどうか分からない場合は、医師とよく話し合ってください。自分の希望、健康状態、家族歴などを考慮して、検査の長所と短所を聞いてみましょう。