医薬品フォーミュラリーの仕組み

あなたの健康保険プランには、フォーミュラリーと呼ばれるリストが含まれています。処方箋を記入するのにかかった費用に唖然としたことがあるなら、その薬は処方箋に含まれていない可能性があります。

処方箋は、優先医薬品リスト（PDL）とも呼ばれます。一見すると、それを理解するために解読リングが必要だと思うかもしれません。しかし、PDLを理解することで、必要な医薬品を最も安く購入することができるのです。

医薬品フォーミュラリーを理解する

あなたのプランリストは、医師と薬剤師で構成される委員会によって作成されます。このグループは、処方箋が安全性、有効性、および全体的な価値に基づいていることを確認するために協力し、ライセンス保険ブローカーとhealthinsurance.orgのアナリスト、Louise Norrisは言う。

PDLは、医薬品があなたにいくらかかるかに基づいて、通常3から5の階層に分類されます。層 1 の薬は最も安く、しばしばより高い、より高価な、層であるブランド薬の後発品です、ノリスは言う? ?

あなたの保険プランは、すべての可能な薬をカバーしない場合があります。それはあなたの PDL が開いているか閉じているかによって異なります。

オープン式では、あなたの健康保険制度は、FDA によって承認された任意の薬をカバーします。想像しうるすべての薬剤は、いくつかの階層にあります。最悪のシナリオは、最も高価な薬は最高の層にある、マイケル ・ ボッタ、博士、直接患者医療会社セサミの共同創設者は言う？

多くの商業的プランはオープンか、それに近いものである、と彼は言う。

クローズドフォーミュラリーの場合、どの階層にも属さないため、薬の給付の対象とならない薬がある、とボッタは言う。

アメリカ人の3分の1は、低所得者向けの州政府医療保険であるメディケイドを利用していると、彼は言う。そのほとんどがクローズドフォーミュラーである。

処方箋の入手先

保険会社のホームページで検索してください。find drugsやcovered medicationsのようなタブの下にあるかもしれません。Formularyには、薬がリストアップされている場合があります。

• アルファベット順

アルファベット順

• の順

  階層別

の場合

• 薬剤の種類別

• 治療している疾患別

もし、探している薬が見つからない場合は、保険証に記載されている番号に電話をして、情報を入手してください、とボッタ氏は言います。

あなたの健康計画には、対話型の処方箋のページがあり、あなたの薬が処方箋にない場合、カバーされた代替品を示していることがあります、ノリスは言う。また、あなたの薬が高い層にある場合、低層の代替を与えるかもしれない、彼女は追加します。

PDLには、通常、以下のようなあなたの保険に関する重要な情報が含まれています。

• 事前承認(PA)、つまり、薬物治療の適用を受けるために事前承認が必要なプランかどうか

• ステップセラピー(ST)、つまり、自分の症状に合うかどうかを確認するために、まず安い薬を試す必要があるかどうか？

• 数量制限（QL）：ある医薬品が特定のリフィル数または1日あたりの特定の服用回数に限って保険適用される場合

ほとんどのフォーミュラリーは、各暦年の初めに変更されます。その年の最初のリフィルを注文する前に、自分の薬がまだリストに載っているか、ジェネリックに置き換わっていないか、新しく必要な薬が追加されていないか、チェックしておきましょう。?

健康保険プランの変更を考えている場合は、決定する前に、家族全員の薬がフォーミュラリーに含まれているかどうかを確認しましょう。

フォーミュラリーを知って、お金を節約しよう

Norrisさんによると、Tier 1の薬には低額で定額の自己負担がありますが、Tier 1の薬にはcoinsurance（費用の何割かを支払う）があるのが一般的だそうです。このような場合、より低いレベルの薬があれば、医師に相談してください。

ジェネリック医薬品はブランド医薬品と同じくらい良いものなのだろうかと思うかもしれません。FDAが承認したジェネリック医薬品は、ブランド名と同じ成分で、同じように効果的です。高価な有効性と安全性の研究を繰り返す必要がないため、ジェネリック医薬品はより安価です。また、多くの異なるジェネリック医薬品が利用できるため、市場競争も激しくなります。

特にコストを重視する場合は、最新の処方リストを医師と共有するようにしましょう。あなたのニーズを満たす、最も安価な選択肢を望んでいることを伝えましょう、とボッタは提案します。

場合によっては、あなたと医師が工夫する必要があるかもしれません。例えば、同じ薬でも、徐放性製剤は保険適用外だが、標準製剤は適用される場合がある。医師は、保険適用される薬の処方箋を書き、それを日中の異なる時間に服用させることができます。これは、徐放性医薬品の効果を模倣することができます。

あなたの薬が処方箋にない場合、どうしたらよいでしょうか？

もし、あなたのヘルスプランのリストにない薬が必要な場合は、医師があなたのためにフォーミュラリーエクセプションのリクエストを提出することができます。このような場合、いくつかの理由が考えられます、とノリスは言います。

• 処方箋にある代替品にアレルギーがある。

• PDLにある代替品を既に試したが、効果がなかった場合。

• 処方箋に載っている薬は、あなたが飲んでいる他の薬との相互作用が悪い可能性がある。

• 処方箋にある薬は、あなたが持っている他の健康状態によって問題を引き起こす可能性があります。

保険会社が新しく承認された医薬品を処方箋に追加するには、通常しばらく時間がかかります。新薬があなたの医療ニーズに最適または唯一の選択肢であると医師が考える場合、あなたの健康保険がまだその新薬をカバーし始めていない場合は、処方箋の例外を申請することができます。

保険会社がフォーミュラリー・エクセプションを許可する保証はありません。例外を認めない場合は、不服申し立てが必要です。これは内部的なアピールから始まります。それがうまくいかない場合、それは外部控訴に行くことができます - あなたの健康保険ではなく、第三者が検討するもの。

これは時に苦しい戦いである、とボッタは言う。彼は、薬の製造元のウェブサイトに行って、割引を探すようにアドバイスしています。薬剤師も、節約する方法を提案してくれるでしょう。