乾癬性関節炎に対するDMARDの作用について

Elizabeth Millard 著 Medically Reviewed by Sabrina Felson, MD

乾癬性関節炎（PsA）は、関節と腱や靭帯が骨につながる部分に影響を及ぼす長期的な炎症性疾患です。この病気は治療法がありません。しかし、痛みを軽減し、病気の悪化を防ぎ、関節が本来の動きをするようにする治療法は増えてきています。

DMARDs（疾患修飾性抗リウマチ薬）は、いくつかの炎症性疾患の治療に使用されています。関節症性乾癬に加えて、他の結合組織疾患やいくつかの癌にも使用されることがあります。DMARDsは、関節症性乾癬の進行を遅らせ、関節の永久的な損傷を防ぐことができます。

DMARDsの種類は？

DMARDsには、生物学的製剤、従来型製剤、標的型合成DMARDsの3種類があります。これらはすべて、関節を守るためにPSAの進行を遅らせることを目的としています。DMARDの種類によって、炎症を抑えたり、免疫系に影響を与えたりする方法が異なります。

従来のDMARDと呼ばれることもあるDMARDには、以下のようなものがあります。

• レフルノミド(アラバ)

(リ)

• 最も多く使用されるメトトレキサート（オトレキザップ、トレキソール

• スルファサラジン（アズールフィジン）

生物学的製剤は、従来の治療法とは異なり、免疫系に存在する特異的な経路を標的とします。このクラスのDMARDsは以下の通りです。

• 腫瘍壊死因子阻害剤（TNFi）は、炎症性関節炎で活性化するサイトカインというタンパク質を標的としています。最も一般的に使用されている生物学的製剤のDMARDです。

  • アダリムマブ（ヒュミラ）

• セルトリズマブ（シムジア）

• エタネルセプト(エンブレル)

• ゴリムマブ（シンポニ）

• インフリキシマブ(レミケード)

その他の生物学的製剤は、T細胞やB細胞など、免疫系の異なる分子を標的としています。

• アバタセプト（オレンシア）

グゼルクマブ（トレムフィア）

イクセキズマブ(タルツ)

セキュキヌマブ（コセンティクス）

ウステキヌマブ（ステラーラ）

標的型合成薬は、トファシチニブ（ゼルヤンツ）1種類のみ。最も新しい選択肢です。FDAは2017年に、他の薬剤に反応しなかった人のPsAを治療するために、トファシチニブを承認しました。非生物学的DMARD（メトトレキサートなど）と一緒に服用します。 使用する薬によって、これらの薬は錠剤で投与されたり、静脈から投与されたり、皮膚のすぐ下に注射で投与されたりすることがあります。

どのDMARDを使うべきか、どのように判断したらよいのでしょうか？

主治医は、まず従来の治療法を試し、従来の治療法が効かない場合やPSAが悪化した場合に生物学的製剤を投与することになると思われます。これらの治療がうまくいかない場合は、標的型合成DMARDsが検討されるかもしれません。

医師が推奨する内容によっては、"二重治療 "を行う場合もあります。これは、2種類のDMARDsを同時に服用することです。例えば、生物学的製剤の効果を高めるために、生物学的製剤と従来のDMARDであるメトトレキサートが投与される場合があります。また、従来のDMARDsを3種類一緒に投与する「3剤併用療法」というものもあります。これは二重療法と同等の効果が期待できるという研究結果があります。

DMARDsは関節症性乾癬にどのように効くのでしょうか？

DMARDsはPsAを改善するためのものですが、それぞれ作用が異なります。

• 従来のDMARDは、免疫系を広く沈静化させ、健康な組織を攻撃しないようにするものです。

• 生物学的製剤は、免疫系全体ではなく、特定の細胞や炎症経路を標的としています。サイトカインやT細胞、B細胞などに作用します。

• 標的型合成DMARDは、免疫系内の特定のタンパク質も標的とします。この薬剤は、注射ではなく、毎日経口する錠剤として利用することができます。より利便性を求める方には、そちらの方が良い選択かもしれません。

3種類のDMARDsはいずれも、炎症を抑えるように免疫反応の活性を変化させることで関節症性乾癬に効果を発揮します。炎症を抑制・遮断しなければ、長期的・永続的に関節組織の損傷や欠損が起こる可能性があります。

1つのDMARDで乾癬性関節炎をコントロールできる可能性はあります。しかし、症状を緩和し、関節の健康を守るために、2種類以上の薬剤を併用することがより一般的です。

これは、DMARDsを併用したり、DMARDsとコルチコステロイドや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの他の薬剤を併用することを意味するかもしれません。DMARDは効くまでに数週間から数ヶ月かかることもあるため、痛みや関節の腫れなどの直接的な症状を抑えるために、他の薬剤を使用することがよくあります。しかし、ステロイドは重篤な副作用を伴うため、短期間しか服用することができません。

DMARDsの副作用とは？

すべてのDMARDsは、特に飲み始めの頃は、吐き気や下痢などの軽い副作用が出ることがあります。また、頭痛や食欲不振が起こることもあります。

2種類以上の生物学的DMARDを同時に服用したり、生物学的DMARDと非生物学的DMARDを併用すると、重篤な感染症やがんのリスクが高くなります。

これらの薬は免疫系の働きを鈍らせることで炎症を抑制しているため、感染症のリスクが高くなる可能性があります。また、非常に稀ですが、リンパ腫のような免疫細胞の癌のリスクも高くなる可能性があります。

標的型合成DMARDは、50歳以上で心臓病の危険因子をすでに持っている場合、血栓、心臓発作、脳卒中、あるいは死亡のリスクが高くなる可能性があります。

DMARDが効かない場合は？

最初に試す従来のDMARDが炎症を抑えるのに有効でない場合、選択肢はあります。複数のDMARDsの併用、従来のDMARDsと生物学的製剤の併用、他の薬剤との併用、あるいは単にDMARDsのブランドを別のものに変更するなどの方法が考えられます。