医学部のオリエンテーションといえば、同じように不安を抱えている仲間と出会い、カリキュラムの概要を聞き、自分を導いてくれる教授や指導教官と知り合うことを期待している学生たち。しかし、南フロリダ大学モルサニ医科大学の1年生にとって、その日は少し違ったものになるでしょう。南フロリダ大学（USF）の学生多様性・充実度担当ディレクターのシャーリー・スミスは、オリエンテーションの一環として貧困シミュレーションを行うことを明らかにした。学生は家族単位で参加し、限られた固定収入の家庭の生活を1ヶ月間体験することになります。このシミュレーションの目的は簡単です。
このシミュレーションの目的は、健康に対してしばしば経験する社会的障害を明らかにすること、そしてその過程で、将来の医師たちに、治療だけでなく、ケアについても教えることです。
医師を中心としたソリューション
多くの医学部は、健康の社会的決定要因（交通手段の欠如、食糧不安、住宅事情、貧困、孤立など、患者の生活やケアを受ける能力に重要な役割を果たす問題）への認識を高め、人種間格差の縮小に努めています。医師は、社会的格差がもたらす医学的影響を理解し、それに対処する方法を知り、それがどこから来たのか、どうすればそれを変えられるのかを学ぶ必要があります」と、ブラウン大学ウォーレン・アルパート医学部の医学教育担当副学部長、サリタ・ウォリエ医学博士は述べています。医学部はそれを行うのに絶好の機会です。選択科目をいくつか設けるだけでなく、カリキュラムにこのコンセプトを盛り込むことです。
ウェイクフォレスト医科大学では、2018年に3年生を対象とした健康公平カリキュラムを実施しました。外科、内科、小児科などすべてのローテーションに、それらの社会的要因に関する授業が組み込まれています。また、学生はノースカロライナ州ウィンストン・セーラムの地域密着型組織と協働することが義務付けられています。Wake Forest School of Medicineの内科准教授でプログラム設計者のNancy Marie Denizard-Thompson医学博士は、「実生活で目にすることができる教材は、学生にとって本当にインパクトがあります」と述べています。学生たちは、交通手段や医療へのアクセス、食事などについて患者に質問しています。そうすることで、私たちが提供するケアを患者さんが本当に実現できるように、計画を調整する方法を知ることができるのです」。
このようなプログラムは、学生に異なる視点を与えることを期待しています。もし患者さんが食事のアドバイスを守らないなら、それはフードデザートに住んでいて、より健康的なものを手に入れることができないからかもしれません。薬を飲まないとしたら、それは薬を買うお金がないからかもしれません。このような知識があれば、医療従事者は、ソーシャルワーカーとの面談や、患者のニーズを満たすためのプログラムへの登録など、病院の他のサービスを紹介することができるのです。
ブロークン・システム
健康統計は長い間、有色人種の患者にとって暗い絵を描いてきました。黒人女性は、妊娠・出産時に死亡する確率が6倍も高いのです。人種的・民族的マイノリティは、胸痛、急性冠動脈疾患、脳卒中の症状、脳損傷に対して、救急外来を受診した際に不公平な扱いを受ける。彼らは白人患者よりも救急治療室で死亡する確率が高い。
特定のコミュニティでは、システムに対する根強い不信感が生まれている。カイザー・ファミリー財団が健康と人種について行った2020年の世論調査では、黒人成人の10人中6人が、自分にとって最善のことをしてくれる医師を信頼していないと回答している。5人に1人が、過去1年間に人種を理由に不当な扱いを受けたことがあると答えています。
ノースカロライナ州ダーラムの内科医兼小児科医であるロビン・コリン医師は、「患者は常に、差別を受けたと私に言ってきます。不信感を抱き、検査や治療、痛み止めの薬を拒否されたというのです。
Coalition to Advance Anti-Racism in Medicine (CAAM)の創立メンバーであるコリンさんは、偏見は医師のキャリアの早い段階で固まってしまうと言います。研修医時代を振り返ると、基本的に個人をグループ化し、ステレオタイプ化するのだと彼女は言います。この人はこういう話し方をする、この人はこういう出身だ、といった具合に。そうすると、生き残るためのメカニズムとして、冷酷な態度が生まれ、それを乗り越えようとします。しかし、それはその人の人間性を失わせ、あなたの人間性も失わせます。私たち、医師、看護師、そしてすべての医療従事者は、この点に関してよりよい訓練を受ける必要があります。
また、これらの医学部では、学生の自己反省を大いに促しています。ディグニティ・ヘルス、セント・メリーズ・メディカル・センター、サンフランシスコの大学院医学教育ディレクターで、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）医学部准教授のテリー・メンデルソン医学博士は、人々はしばしば自分の育てられ方に基づく一連の偏見や信念を持ってテーブルに着くと指摘します。新入生であっても、学ばなければならないことがあります。自分の無意識の偏見を認識し、意識的に反人種主義を実践することが必要です。これは、ただ人種差別的な考えを持たないように願うこととは違うと、彼女は警告しています。これは、ただ人種差別的な考えを持たないように願うこととは違う、と彼女は警告する。これは、自分自身の脳の中にある小さな偏見を認識するのに役立つので、本当に重要なことです。そして、自分では気づかないようなことを、患者が見ているかもしれないことを理解できるようになります。そして、自分自身や周りの人たちにも同じようなことが起こっていることを知ることができるのです。
オールドスクール vs. ニュースクール
10年前、こうした問題が教室で語られることはほとんどありませんでしたし、大学によっては、いまだに歓迎されない議論になっています。この世代の学生たちは、医療における人種差別の影響について、こうした議論をする準備ができていると、2015年にブラウン大学で強化カリキュラムの最初のバージョンの実施に携わったワリアーは指摘します。
しかし、臨床現場を含め、彼らが一緒に働く医師の多くはそうではありません。私たちは、学生たちと、そのような事態に対処する方法について話すことに時間を費やしています。それは依然として私たちの最大の課題の一つであると言えるでしょう。
しかし、「治療から遠ざかる」「時間がかかりすぎる」という不満がある。しかし、それは真実から遠いことではない、とデニザード・トンプソン氏は励ます。1つか2つの質問で、本当に明らかになることがあるのです。前処理に少し時間がかかるかもしれませんが、長期的にはもっと多くの時間を節約できると思うのです。
例えば、患者さんが予約を欠席することが多い場合、医師によっては、患者さんが自分の治療を優先していないと思い込んでしまうことがあります。しかし、交通手段がなかったり、仕事柄、時間に間に合わせることができなかったりして、欠席している場合はどうでしょう。私たちは、学生たちに早い段階でこのような質問をいくつかさせ、必要なリソースをよりよく理解できるようにしています、とデニザード＝トンプソン氏は説明します。患者さんと信頼関係を築くことができれば、その信頼は大きな力となります。
なぜ今、変えるのか？
過去に大幅なコース変更を躊躇していた大学も、昨年はその姿勢を軟化させています。大きな動機は？ジョージ・フロイドの死後、抗議運動が起こり、COVID-19が有色人種のコミュニティに不釣り合いな影響を与えたという話が出ました。米国では、何が起きているのか、他の人たちがずっと言っていることは何なのか、ゆっくり考えてみる機会がありました。あの恐ろしい殺人を生で見た後では、その真実を否定することはできないでしょう。医療関係者は、この機会に、私たちが長い間訴え続けてきた議題を押し進めることができたと思います。
を弖紗している。2014年、カリフォルニア大学サンフランシスコ校とニューヨークのアイカーン医科大学マウントサイナイ校の医学生たちが、人種差別と警察の横暴に対抗してダイ・イン・デモを繰り広げた後、「ホワイト・コーツ・フォー・ブラック・ライブス」が結成されました。それ以来、彼らの目標は、ヘルスケアの公平性と正義のために戦うことと、有色人種の医学生を支援することの2つになっています。
UCSFの医学生候補であるファトゥマ＝アヤーンB・リンダークネヒトは、「健康の公平性の目標は、医療の多様化でもあります」と言う。私たちは、医学界に十分な存在感を示さない100人以上のメンティーと、医学生のメンターがペアを組むパイプライン・プログラムを開発しました。月に1回ミーティングを行い、セミナーも開催しています。
ワシントン大学医学部の4年生で、ワシントン大学公衆衛生大学院の修士課程に在籍するナオミ・ンキンシは、自分が見たいと思う変化を実現しようと決心しました。授業のスライドプレゼンテーションで、教授がしばしば黒人患者の非人間的な画像を見せ、白人患者は笑顔で幸せそうで裕福な様子を見せていたのです。彼女は、それが意図的なものではないことを認めながらも、固定観念を強めていることを指摘します。
医療における制度的人種差別と戦う学生団体「Institute for Healing and Justice」のメンバーであるNkinsiは、「彼らが画像を探す方法には、一種の固有の偏りがある」と言う。私たちが描かれるのは、性病や糖尿病、出産時の死について語られるときだけなのです。まるで、この文脈以外では、私たちは医療に存在しないかのようです。ですから、なぜ人々が偏った考えで医療を行うのか、想像するのは難しいことではありません。私たちはそのように教育されているのです。教授や管理職が指摘されるまでこれらの問題に気づかないということは、彼らも同じように偏った教育を受けてきたということです。
インパクト
このような社会正義のカリキュラムの影響を定量化するのは早計ですが、その効果を示す逸話的な証拠はたくさんあります。と、ウェイクフォレストの一般内科と小児科の助教授、Deepak Palakshappa医学博士は説明します。しばしば、学生たちから非常に力強いメッセージを聞くことができます。救急治療室で診た患者と同じ患者を、翌週、たまたま働いていた炊き出しの場で見かけたというようなことです。15分間の診療は、その人の人生のほんの一部に過ぎないということがわかります。
これは、最終的に治療成果を進化させるための小さなスタートなのです。教授たちは、学生たちが医学部を卒業するとき、より高い意識を持つだけでなく、物事を正そうとする意欲も持っていると言います。彼らは、真の患者の擁護者になることができるようになった、とワリアーは言う。私は、彼らが皆、自分が担当する患者集団の格差を是正することを、医師としての仕事の重要な一部として考えてくれることを期待しています。3年前に医学部に入学したジョエル・バーベルは、医学部がいかに人種的偏見を助長し続けているかに、仲間とともに衝撃を受けた。彼は、皮膚科学が最も問題のある分野の一つであることを知りました。ある授業では、ほとんどすべての病気の例が白人の皮膚に描かれていました。でも、新米医師が何を見ればいいのか、どうやって判断したらいいのでしょう？そこで、ワシントン州立大学エルソンS.フロイド医科大学の学生であるバーベルは、「Racial Biases in Medicine」と題した一連のビデオを制作し、ある疾患が白い肌と黒い肌の両方でどのように見えるかを示しました。また、鎌状赤血球が単なる黒人の病気ではない理由や、NFLが黒人選手の脳震盪を評価する際に採用した認知バイアスなど、あらゆることを取り上げています。
彼は現在、TikTokのフォロワーが19万人以上、Instagramの信者が4万5000人、彼のビデオはソーシャルメディア上で1500万回以上のインプレッションを獲得しています。私は、医学部教育が反人種差別のカリキュラムを取り入れるために、まだどこまでやらなければならないかを取り上げています、と彼は付け加えます。学生、医師、そして一般の人々から驚きの反応があるのを見ると、信じられない思いです。
しかし、彼の最も誇らしい瞬間は、ある視聴者が彼のビデオを見て、ほくろを検査する気になったことを知ったときでしょう。その結果、がんであることが判明したのです。医学部で学ぶと、事実がバラバラで、その知識で患者さんの人生に影響を与える機会があるのだろうかと思うことがよくあります。私が作ったコンテンツや情報が、人々の健康を自分の手で守ることを促し、命を救う可能性があることを知り、私は正しい職業に就いていると確信しました」とバーベルは言います。私はこのムーブメントの一部になりたかったのです。もう傍観しているだけでなく、本当に変化を起こしたい、教育したいと思うようになりました。
レースと診断ツール
100年以上にわたって、人種は特定の症状の診断や治療に用いられてきた。しかし、診断ツールとしての人種の使用は、しばしば欠陥があり、不正確である。ここでは、最も問題のある例を紹介する。
VBACの計算機
患者が帝王切開後の経膣分娩（VBAC）を検討すべきかどうかを判断しようとするとき、臨床医は年齢、身長、体重、出産歴など、いくつかの要素を考慮する。2021年まで、患者は黒人かヒスパニックかどうかも尋ねられたが、研究により、人種はVBACの成功を予測する要因ではないことが証明された。
eGFR
腎臓の機能は、年齢、性別、人種（黒人かそうでないか）、クレアチニン（腎臓が血液からろ過する老廃物）の値の4つの要素で決まります。この計算式は、専門家が黒人は筋肉量が多いから腎臓の機能が高いだろうと推測して作られたものです。現在では、この仮定には欠陥があり危険であると研究者は言っていますが、eGFRは今でもほとんどの病院で広く使用されています。
パルスオキシメーター
パルスオキシメーターは、指に光を当てて血液中の酸素を測定するもので、医療現場で最も広く使われているツールの一つです。最近の研究では、肌の色が黒い患者の場合、間違った数値を出す可能性が3倍も高いことが明らかになった。
スピロメーター
100年以上前からあるこの肺機能測定器は、かつて奴隷制を正当化するために使われた。発明者のサミュエル・カートライトは、黒人は肺が弱いので、肺を発達させるには畑での骨の折れる仕事が必要だと主張した。今日でも、黒人患者の肺機能を測定する際には、呼吸が浅いことを考慮し、人種補正が行われている。
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