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メディケアは、パートDプランに加入している人々の薬代を削減するよう求める

By Kerry Dooley Young

2022年1月7日--バイデン政権は今週、パートDでカバーされる薬の割引をより直接的に薬局費用に適用するなど、メディケアに加入している人々により良いサービスを提供するよう保険会社に挑戦する意向を明らかにした。

メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は木曜日、保険会社が連邦政府との契約を管理する方法に多くの変更を求める360ページに及ぶ規則案を発表した。例えば、この規則案では、保険会社がMedicare Advantageプランの新設や既存のプランの拡張を希望する場合、契約している医療専門家が十分であることを示すことも要求している。

また、歯科、眼科、聴覚、交通、食事などの補助的な給付に対する支出の透明性を高めるなど、保険会社がメディケアの資金をどのように使っているかについての説明責任を高めることも求めています。

この規則案で、CMSはメディケア・アドバンテージの監督と管理を強化し、その権限で薬剤費に対処するつもりだと、非営利団体Kaiser Family Foundationのメディケア政策プログラムのエグゼクティブ・ディレクター、Tricia Neuman, ScDは語っている。

電子メールのやりとりで、Neuman は、バイデン政権がその権限を使って薬剤費を引き下げることを示すものであり、議会と協力して、薬剤費引き下げのための多数の政策を含む Build Back Better 法案を通過させようとするものであると述べています。

この規則案は、メディケアの給付を扱う民間保険会社の役割の増大という重要な問題にも対処している。メディケアの多くは官民連携で運営されており、CMSは65歳以上の高齢者と障害者向けの連邦医療給付を管理する医療保険制度を監視する必要がある。

Kaiser Family Foundationの推計によると、保険会社が運営するアドバンテージプランには、昨年、メディケア総人口の42％にあたる2600万人以上が登録した。

メディケア・アドバンテージ・プランに加入している高齢者の保護を強化することは、これらの保険会社が運営するプログラムへの加入が多いため、特に重要であるとノイマンは述べています。

パートDに関する議論

また、保険会社はメディケア・パートDの薬局給付全体を管理しており、年間約1000億ドルの医薬品購入をカバーしています。Theresは、人々が薬局で買った薬の支払いを支援するために、パートDプログラム内で交渉された割引の流れを変えることに大きな超党派の関心を集めています。

例えば、2018年末、トランプ政権は、Part Dプランがネットワーク薬局から受ける価格譲歩をすべて販売時点で適用することを義務付ける政策について意見を求め、これにより、これらのプランに加入している人々のコストを削減することになります。

近年、医薬品のサプライチェーンにおける複雑な交渉、特にPharmacy Benefit Manager（PBM）の役割について懸念が高まっている。

医薬品、特に高価な医薬品を必要とするパートD加入者や小規模薬局の経営者は、直接・間接報酬（DIR）と呼ばれる手数料から直接的に節約する機会を逸している。これには、医薬品メーカーからのリベート、公正な市場価格を上回る管理費、管理サービスの価格譲歩、Part Dの薬剤費に影響を与える法的解決、薬局の価格譲歩、リスクシェアリングの解決に関連する薬剤費、その他の価格譲歩や同様の利益が含まれるとCMSは規則草案で述べている。

保険会社や、医薬品メーカーと保険会社の仲介をするPharmacy benefit managerは、節約した薬剤費を医療保険に回すことで、Part Dに加入している人々の保険料が安くなると主張してきた。しかし、このやり方では、薬が必要になったとき、Part Dプランの加入者は実際の薬代をより多く支払うことになる、とCMSは規則で述べている。

この規則案では、Part Dプランがネットワーク薬局から受け取った価格譲歩をすべて販売時点に適用するよう求めている。CMSは2023年1月1日から、交渉価格を薬局へのベースライン、すなわち最低支払額と再定義したいと考えている。この政策により、Part Dプランに加入している人々の自己負担額が減り、価格の透明性と市場競争が改善されるだろうとCMSは述べている。

この提案は、直接報酬と間接報酬の変更を求めて何年も戦ってきた共和党議員から速やかな承認を得た。ジョージア州のBuddy Carter議員は、薬剤師としての経験もあり、CMSがこの問題に取り組んでいることに勇気づけられたと述べている。

ルールの有効性はまだわからないが、有害なPBM行為から消費者を守るためにもっと努力しなければならない。これは、PBMの利益よりも患者を優先させるための多くのステップの最初の一歩となることを願っている、と彼は言った。

カーター氏の考えでは、PBMは病気のアメリカ人を利用して、より高い利益を得ている。

アメリカのどこの国でも、患者は命を救う薬と食卓に食べ物を並べることのどちらかを選ばなければならないはずだが、PBMはその選択を迫っているのだ、と彼は言う。

薬局給付管理者の業界団体であるPharmaceutical Care Management Associationは、声明の中で、メディケアパートDにおける価値ベースの契約の一部であるとして、現在のやり方を擁護している。

同協会のJ.C.スコットCEOは声明の中で、「我々は現在、規則案を検討している。我々は、この重要なツールを制限するのではなく、バリューベースの契約の利用を強化する方法についてCMSと協力することを期待しています。

規則案のその他の重要な部分は以下の通りです。

• アドバンテージプランとパートDプランの虚偽のマーケティング手法を防止するため、第三者マーケティング組織の監視を強化する。

• 受益者が必要なサービスを中断なく利用できるよう、災害時や緊急時のプランの要件を明確化する。