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早期前立腺がん検診は益より害が多い？

By ニック・テイト

Dec. 14, 2021 -- その疑問は、長年にわたってメンズヘルスの専門家を二分してきた。前立腺がんの症状も家族歴もない健康な男性は、前立腺特異抗原検査を受け、腫瘍が見つかったらすぐに治療を受けるべきでしょうか？

メンズヘルス専門家と癌の専門家は、PSA検査とアクティブサーベイランスに関する継続的なバックアンドフォースは、何をすべきかについての質問を持つ男性のための広範な混乱を深めていると言う.

ルーチン PSA テストの支持者は言うそれは最高のスクリーニング ツール腫瘍医アーセナルで前立腺癌を早期にキャッチするときそれが最も治療可能です。

しかし、反対派は、この検査によって、新たに診断された多くの男性が、インポテンツや失禁の原因となる侵襲的な治療を受けるようになる、と主張する。このような患者には、医師が患者を注意深く観察し、がんが進行している兆候を確認してから治療を行う、積極的監視療法が最適であるという。

この秋、影響力のある全米総合癌ネットワーク（NCCN）は、PSA検査の結果、新たに前立腺癌と診断された男性に対し、積極的監視療法、手術、放射線療法のいずれかを推奨し、3つのアプローチに同等の重みを与えることでこの論争に再び火を点けることになった。

批判が殺到した後、NCCNは方針を転換し、現在では、低リスクの前立腺癌患者のほとんどは、手術や放射線よりも積極的監視療法を最初の治療選択肢として推奨しています。

この更新されたガイドラインはまた、その十分に文書化された限界と過剰治療を促す可能性から、一般集団のスクリーニング手段としてほとんどの男性にルーチンのPSA検査に反対するグループの姿勢を改めて表明した。

腫瘍学者の中には、この議論が前立腺癌に関する最も重要なポイントである、個々の症例に応じた、患者中心の検査とケアへのアプローチが必要であり、画一的なスクリーニングガイドラインでは考慮されないと言う人もいる。

これらのガイドラインは、常に前後に変更され、Ive これらの変更の多くを見た、言うデビッド Samadi、MD、泌尿器腫瘍医とディレクター メンズ健康 Roslyn、ニューヨークのセント ・ フランシス病院で。しかし、個々 のケアは行くには最良の方法です。

彼は、男性は彼らのユニークな遺伝的および生物学的構成、年齢、家族歴、全体的な健康、ライフスタイル、レース、民族の背景、およびその他の要因に基づいて PSA テストを持つかどうか、いつ、医師と仕事をする必要がありますと言います。どのようながん治療であっても、同様に患者を中心とした方法でアプローチされるべきであるという。

オーティス W. Brawley、MD、ジョンズ ・ ホプキンス大学の腫瘍学と疫学の教授、PSA 検査は重要なスクリーニング ツールですが、それは常に治療につながる必要がありますいないことに同意します。男性は、検査のリスクとメリットを比較検討し、前立腺がんと診断された場合、手術や放射線などの治療を急ぐべきでないことを理解する必要がある、と彼は言う。

PSA検査が害よりも利益をもたらすという不確実性を考えると、PSAに対する思慮深く幅広いアプローチが重要であると、Brawley氏は米国泌尿器科学会の現在の立場を引用して言う。

患者は検査を受ける前に、検査のリスクとベネフィットを知らされる必要がある。過剰検出や過剰治療のリスクも含めて議論する必要がある。

Brawley氏は、PSA検査に対する自身の立場は、過去30年の間に変化してきたと語る。

私は、特に1990年代には前立腺癌のスクリーニング検査に非常に反対であったという。15年前、米国では限局性前立腺癌と診断された男性は、火曜日か水曜日に診断された場合、文字通り再来週の金曜日までに体外に排出する必要があると言われたものです。

現在、米国では、前立腺がんが発見された男性の半数が検査を受けており、そのほとんどが前立腺がんの治療を受けることがない地域があります。

PSA検査。長所と短所

PSA検査は、前立腺、精液を生産し、男性の性的機能に重要であるクルミサイズの腺に癌が存在するときに高くなることができる前立腺特異抗原の血中濃度を測定します。

この検査は、アメリカ人男性の癌死亡原因の第2位である前立腺癌の可能性を検出するために1994年に導入されました。PSA値が血液1ミリリットルあたり4ナノグラム以下であれば正常とみなされるが、数年後に6以上に跳ね上がると、医師は腫瘍を調べるために生検を提案する可能性が高い。

生検で前立腺がんが見つかった場合、PSA値からがんのステージ（どの程度進行しているか）を判断することができる。また、がんにはグリソンスコアと呼ばれる悪性度が設定されており、どの程度転移しやすいかを示すことができます。グリソンスコア 6 以下低悪性度と見なされます、7 は中間、8 ～ 10 は高悪性度です。

しかし、PSA検査は万能ではない。PSA 値を上げることができる唯一のものは癌ではないです。炎症、感染症、および前立腺肥大 (50 歳以上の男性に共通) PSA の増加を引き起こすことができます。だから、たとえば、乳がん （と非常に少数の前立腺癌） に強く関連する BRCA1 と BRCA2 遺伝子の遺伝子検査ほど正確な癌の予測ではありません。

検査で腫瘍が見つかったとしても、それがすぐに治療が必要な進行性のがんなのか、それとも成長が遅く、生命を脅かす可能性の低い腫瘍なのかを示すものではない。実際、剖検調査によると、他の原因で死亡した70歳以上の男性の約3分の1に、診断されていない前立腺がんが見つかっていることが分かっています。

しかし、PSA検査が、そうでなければ早期発見できなかったかもしれない多くのがん症例を発見するのに役立っていることに疑問の余地はありません。研究結果では

• PSA検査は、直腸指診よりも約6年早く、病気の症状が現れる5～10年前に、がんを発見することができます。

• FDAがPSA検査を初めて承認して以来、前立腺がんによる死亡率は半分以下に減少しました。

• 米国では10件中9件が前立腺（またはその近傍）に限局した状態で発見され、ほぼすべての男性が5年以上生存している。

• PSAが上昇し、生検で癌であることが判明した男性の約5人に4人は、他の何かが起こる前に死亡する可能性が低い低リスクの病型である。

それでも、PSA検査に対する疑問から、誰が、何歳で受けるべきか、また、値が上がった場合に医師や患者はどう対応すべきかという議論が広まっている。

誰もがスクリーニングする必要がある、ない誰もが、PSA の上昇を生検する必要があることが判明、主は前立腺癌と誰もが積極的な治療を必要としないことを知っている、言ったコロラドスプリングス泌尿器科医ヘンリー Rosevear、MD、泌尿器科タイムズに書き込みます。

不確実性に直面して、男性は競合と PSA テストとアクティブな監視に混乱を招くアドバイスの重量を量る必要があります。

たとえば

• 米国癌協会では、少なくとも10年の余命を持つ男性が、PSA検査について医師と十分な情報を得た上で決定することを推奨している。平均的ながんリスクの男性は50歳、高リスクの人（アフリカ系アメリカ人、父親、兄弟、息子が65歳以前に診断された男性）は45歳、高リスクの人（近親者に早世した前立腺がん患者が1人以上いる）は40歳から話し合いを始める必要があります。

• National Comprehensive Cancer Networkは、定期的なスクリーニングを推奨していませんが、45歳から75歳の男性には、スクリーニングのリスクと利益について医師と相談するよう助言しています。

• 米国泌尿器科学会は、55歳から69歳の男性にPSAスクリーニングのリスクとベネフィットを検討することを推奨し、40歳未満、平均リスクの40歳から54歳の男性、70歳以上または余命が10-15年未満の男性には検査を行わないよう勧告しています。

• 2018年、米国予防医療専門委員会（USPSTF）は、議論を呼んだ2012年の前立腺がん検診に対する勧告を改訂し、55歳から69歳の男性については、検診を受けるかどうかの判断は個々に行うべきと勧告しています。70歳以上の男性については、USPSTFはPSA検査を行わないよう勧告しています。

Samadi は、PSA レベルと数年または数十年の期間の傾向を追跡することで、単独の検査結果よりもはるかに価値がある、男性のがんのリスクとそれを処理するための最善の方法を評価することになると言います。

私は PSA スクリーニングの大きな支持者と私は常にベースライン PSA 40 歳で取得する患者を伝える、彼は言う。そして、それは絶対に正常であれば、あなたは2つまたは3年ごとにそれを繰り返すことができます。

しかし、最初から、サマディは言う、その上昇 PSA テスト、独自で、必ずしもすべての人の手術、放射線、または彼の生活の質に影響を与えることができます他の治療すぐに必要があることを意味しないことを理解することが重要です。

Brawley氏は、前立腺切除術（前立腺の全部または一部を摘出する手術）を受けると、インポテンツや尿失禁のリスクが40％、手術で死亡する確率が0.5％であり、骨盤照射は膀胱や腸の炎症と出血につながる可能性があるという研究結果に同意している。

今日、前立腺癌の検診を受け、診断された多くの男性は、より良性に近い前立腺癌の一つであると言われるでしょう--確かに悪性ですが、攻撃性は低いのです、と彼は言います。したがって、根治的前立腺摘除術や放射線治療を行う代わりに、経過を観察することになるのです。

バイオマーカーと遺伝学の進歩

近年、研究者たちは、より侵攻性の高い腫瘍を早期に発見するために、PSA検査よりも洗練された高度な技術の開発に取り組んでいる、とニューヨークのメモリアルスローンケタリングがんセンターのJames Eastham医学博士は報告する。

1 つは、いわゆる 4Kscore テストは 4 つの前立腺特異的抗原のレベルを評価する積極的な癌を持っていることのリスクを測定するマンです。

もう一つは、前立腺健康指数と呼ばれるもので、3つのPSA測定値を組み合わせてがんを特定し、一部の男性が生検を回避できるようにするものです。

3番目の検査であるExoDx Prostate IntelliScoreは、尿中のバイオマーカーを調べ、前立腺がんがすぐに治療を受けなければ広がり、死に至る可能性があることを予測するのに役立つ。

また、研究者たちは、よりリスクの高い前立腺がんを検出することができる高度なMRIの研究も行っています。

さらに、分子や遺伝子の検査に基づくものも含め、新たに開発された検査や手法も有望視されている。

Samadi氏によると、これらの個別化された次世代検査は、PSA検査を超えるより正確なツールであり、腫瘍医が患者のケア、管理、治療に関する決定を導くのに役立つという。

腫瘍内科医のMaurie Markman氏は、この新しい種類の遺伝子検査と分子バイオマーカーが、がん治療に革命をもたらすと考えている。

時が経つにつれて、PSAやグリソンスコアよりもはるかに高い精度で高悪性度癌や転移性疾患を発症する患者を予測するのに役立つ分子マーカーが発見されるだろう、とCancer Treatment Centers of Americaの医学・科学部門の社長であるマークマン氏は言う。それが未来です。

治療法の改善

サマディによれば、これらの進歩の一部はすでに前立腺癌の発見を改善し、今後も改善し続けるだろう。

しかし同時に、医師が生検を行い、手術、放射線、化学療法、ホルモン療法（アンドロゲン除去療法として知られている）を用いてがんを治療する方法についても、大きな改善が見られるという。

外科手術の技術（より侵襲性の低い腹腔鏡やロボット支援技術を使用）、デジタル医療（MRIやその他のスキャンを使用）、よりターゲットを絞った放射線療法において大きな進歩がありました。一方、あらゆる種類のがんを引き起こす遺伝的要因を治療するための新薬の臨床試験も進行中である。

サマディは、1990年代以降、米国の医療が変化した結果、前立腺がんの治療も大きく進歩したと言う。

私が研修医だった25〜30年前は、前立腺が硬くなった人が来院し、手術、化学療法、ホルモン療法、放射線療法を多く行っていました」と彼は指摘する。しかし、この30年の間に、多くのことが変わり、そして、それはすべて良いことでした。

PSAが上昇しても、生検を行い、腫瘍が見つかれば直ちに治療を受けなければならないというような即効性のある反応はしなくなった。

また、MRI技術の進歩により、外科的生検の代わりに画像診断で前立腺腫瘍を評価することができるようになりました。

20年前、泌尿器科医は前立腺の6カ所以上を無作為に生検し、腫瘍細胞の当たり外れを調べていました。

しかし現在では、より対象を絞った生検が行われ、病巣の場所を特定し、その病巣に直接入り、正確に癌を見つけることができるようになりました、とサマディ氏は言う。つまり、侵襲が少なく、頭痛もなく、よりターゲットを絞った、よりインテリジェントな治療法なのです。

放射線技術も過去20年間で進歩した。

1900年代から2000年代初頭にかけては、骨盤全体への放射線照射が一般的で、しばしば重篤な合併症を引き起こしていました。しかし、サイバーナイフ治療や陽子線治療など、より精密な放射線技術によって、腫瘍細胞に正確に狙いを定めた微小な放射線を照射できるようになり、健康な周辺組織を温存して合併症のリスクを軽減できるようになったのです。

癌の専門家たちは、現在開発中の他の治療薬についても楽観的である。

例えば、初期の研究では、最先端の前立腺特異的膜抗原（PSMA）スキャンが高リスクの癌を識別できることが判明している。この検査は、前立腺癌細胞に多量に存在するPSMAに付着する放射性トレーサーを使用するもので、現在いくつかの医療施設で使用されている。

また、海外ではすでに承認されているラジオリガンド療法と呼ばれる手法では、がんのバイオマーカーに結合する標的化合物を組み合わせて、健康な周辺組織を傷つけずに腫瘍に正確に放射線を照射することができる。

こうした治療法の進歩に加え、特に高齢の男性における前立腺がんの治療法は大きく変化しているとサマディ氏は言う。20年前、70歳以上の男性は手術やその他の治療の良い候補者とは見なされなかったと彼は言う。

その理由は、医学が進歩し、80歳代や90歳代の患者を多く診るようになったからだ、と彼は言う。

例えば、サマディが担当する70歳以上の患者の中には、健康で体力があり、さらに何年も生きられる可能性があるため、手術の格好の候補になる人もいるという。一方、50歳代で肥満や糖尿病、心臓病を患っている患者さんは、前立腺手術の効果があまり期待できないそうです。

私は患者を一人一人見ている、と彼は言う。もし、彼らが健康で、体調もよく、私の治療のもとで手術室での優秀な候補者になると思えば、この人は私たちのロボット手術で癌にならず、良好なコンチネンス率、良好な性機能などが得られると思うのです」。

その結果 診断、手術、放射線などの進歩により、前立腺がんで長生きする男性が増える中、年齢やPSA検査の結果など単一要因だけで治療法を決定してはならないのです。

画一的なアプローチは良い治療計画とは言えないとサマディ氏は言う。個人個人に合った治療が一番です。