ACG GERDガイドラインの更新により、PPI療法への慎重さが増したことに対応
文責：メーガン・ブルックス
Dec. 3, 2021 -- 2013年以来初めて、米国消化器病学会（ACG）は、薬物療法、ライフスタイル、外科手術、内視鏡管理など、胃食道逆流症（GERD）の評価と管理に関する最新の証拠に基づく勧告と実践的ガイダンスを発表しました。
過去8年間で、GERDの様々な症状に対する理解、診断検査の強化、患者管理への取り組みが進化し、プロトンポンプ阻害剤（PPI）療法とその潜在的副作用についてより綿密に検討されてきたと、ガイドラインの著者らは述べている。
PPIは依然としてGERDの「選択すべき薬物療法」であるが、複数の研究により有害事象に関する疑問が提起されている、と彼らは述べている。
2013年のガイドライン以来、「8年間の経験があるという意味で、PPIの有害事象についてより多くを知っている」と筆頭著者のフィリップ・O・カッツ医学部教授とワイルコーネル医学部運動学研究所のディレクター、ニューヨーク市は言う。
今回の更新では、正確な診断を行うことの重要性を強調し、「患者が本当にGERDを患っており、最低有効量を使用するよう注意している場合」にPPI療法を推奨している、とKatz氏は言う。
このガイドラインは、11月22日付のAmerican Journal of Gastroenterology誌にオンライン掲載された。
リスクよりもベネフィットが大きい
ガイドラインでは、PPIがGERDに対する最も効果的な治療法であることを患者に伝えることを提案している。
いくつかの研究では、PPIの長期使用と腸管感染症、肺炎、胃がん、骨粗鬆症に関連した骨折、慢性腎臓病、特定のビタミンやミネラルの欠乏、心臓発作、脳卒中、認知症、早期死亡などいくつかの有害疾患の発症との間に関連があることが確認されています。
しかし、臨床医は、これらの研究には欠陥があり、決定的とは言えず、PPIと有害事象の因果関係を立証するものではないことを強調する必要があります。
また、質の高い研究により、PPIは腸管感染症を除き、これらの疾患のリスクを有意に上昇させないことが判明していることを患者に強調することが必要である。
GERDの治療において、「消化器内科医は一般的にPPIの確立された有益性は理論的な危険性をはるかに上回るということで意見が一致している」ことを患者に伝えるべきである。
「このガイドラインのすべてが意味をなさない」スコット Gabbard、MD、消化器科医と神経消化器病と運動性クリーブランド クリニックでは、ガイドラインの開発に関与していなかったのためのセンターのセクション長は言います。
「典型的なGERD症状を有する人にはPPI試験を行い、反応のあった人には最低有効量まで漸減させることが、今でもGERD患者のファーストラインである」とGabbardは述べている。
診断を下す
GERDの診断にはゴールドスタンダードが存在しない。診断には症状、食道粘膜の内視鏡的評価、逆流モニタリング、治療介入に対する反応などを総合的に判断する必要がある、とガイドラインは述べている。
胸焼けと逆流という古典的な症状を有し、アラーム症状がない患者に対しては、1日1回食前の経験的PPIを8週間試用することを勧めている。患者が反応した場合、ガイドラインは投薬の中止を試みることを勧めている。
本ガイドラインでは、8週間の経験的PPI試験で古典的症状が十分に反応しない患者や、PPIを中止すると症状が再発する患者には、PPIを2〜4週間中止した後に診断的内視鏡検査が推奨される。
胸痛はあるが胸焼けがなく、心臓疾患を除外するために十分な評価を受けた患者に対しては、GERDの客観的検査（内視鏡検査や逆流モニター）を行うことをガイドラインでは勧めている。
バリウム嚥下をGERDの診断検査としてのみ使用することは推奨されない。
内視鏡検査は、嚥下困難や体重減少、消化管出血などの警告症状を呈する患者や、Barrett食道の危険因子を持つ患者の評価において、最初に行うべき検査である。
GERDが疑われるが診断がはっきりしない患者、内視鏡検査でGERDの客観的証拠が得られない患者に対しては、診断を確定するために治療を中止して逆流性食道炎モニターを行うことを勧めている。
内視鏡的にLos Angeles（LA）グレードCまたはDの逆流性食道炎が認められる患者や長区域Barrett食道を有する患者では、GERDの診断のための検査としてのみ治療を中断して逆流性食道のモニターを行うことを推奨している。
また、GERDの診断検査として高解像度マノメトリーのみを行うことは推奨されない。
GERDの内科的治療
GERDの内科的治療には、過体重や肥満の患者には減量、就寝2〜3時間以内の食事の回避、タバコや誘因食の回避、夜間症状にはベッドの頭部を高くすることなどが推奨される。
好酸球性食道炎の治癒や治癒の維持には、ヒスタミン2受容体拮抗薬よりもPPIによる治療が推奨される。就寝時ではなく、食事の30C60分前にPPIを服用することが推奨される。
「有効なPPIの最低量を使用することが推奨され、論理的であるが、個人差がある」とガイドラインは述べている。
1つのPPIに反応しない患者に対して、PPIを切り替える試験を行うことには「概念的な合理性」がある。しかし、他のPPIに複数回切り替えることは「支持できない」とガイドラインは述べている。
Gabbardは、非奏功者のPPI切り替えに関する助言は特に有用であると述べています。
「臨床の現場では、1つのPPIを試しても効果がなければ、医師が別のPPIを処方し、さらに別のPPIを処方し、5つのPPIを試して効果が得られない患者を目にします」と、彼は言います。
「この新しいガイドラインは、PPIに反応しないGERD症状がある場合、1回だけ切り替えることができると述べており、非常に有用である。しかし、それがうまくいかない場合は、患者が本当に逆流を起こしているかどうかを判断するために、pH検査を行うための低い閾値を持ってください」とGabbardは言う。
「PPIが効かない患者の75%は、実は逆流がないことを示唆する研究結果もあります。機能性胸焼けは逆流ではないので、PPIを使用せずに治療することができます。
PPIの突然の中止と、それに伴う酸分泌過多による逆流症状増加の可能性については、議論の余地がある。これは健常対照群では確認されているが、PPIの突然の中止により症状が増加するという強力な証拠はない。
本ガイドラインでは、「エビデンスがないため、PPIの離脱または中止がより良い方法であるかどうかについての決定的な推奨はしていない」とKatzは述べている。
びらん性食道炎やバレット食道を伴わないGERDで、PPI治療により症状が消失する患者に対しては、PPI治療の中止、または症状が出たときだけPPIを服用し、症状が軽減したら中止するオンデマンド治療への変更を試みるべきであるとガイドラインでは述べている。
LAグレードCまたはDの食道炎患者に対しては、無期限のPPI維持療法か逆流防止手術が推奨されている。
Gabbard氏は、「ACGが、びらん性食道炎やバレット食道の患者、つまり本当にPPIを必要とする患者には、PPIの有益性が理論上のリスクをはるかに上回るため、無期限のPPI療法を行うべきであると文書で示したことは素晴らしいことだ」と述べています。
この研究には金銭的な支援はありませんでした。Katz氏は、Phathom Pharma社とMedtronic社のコンサルタントを務め、Diversatek社から研究支援を受け、UpToDate社からロイヤルティを受け取り、Medscape Gastroenterologyの諮問委員会の委員を務めている。Gabbardは、関連する金銭的関係を一切明らかにしていません。
