がんの痛みの管理：薬物療法、治療、放射線、手術

がんに伴う痛みは、ほとんどの患者でコントロール可能であるが、治療が十分でないことが多い。この記事では、薬物療法、身体的方法、心理的介入を用いた癌性疼痛の管理について説明する。

がん性疼痛管理の基本原則

世界保健機関（WHO）は、痛みの重症度に応じた疼痛管理の3ステップアプローチを開発しました。

• 軽度から中等度の痛みに対しては、医師はアスピリン、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）などのステップ1の痛み止めを処方することがあります。患者さんは副作用、特に腎臓、心臓、血管、胃や腸の障害などNSAIDsによる副作用に注意する必要があります。

• 痛みが長引いたり、増えたりした場合には、医師は処方をステップ2やステップ3の鎮痛剤に変更することがあります。がん関連の痛みのある患者さんのほとんどは、ステップ2またはステップ3の薬が必要になります。患者さんの痛みが中等度から重度の場合は、医師はステップ1の薬を省略することがあります。

• 各ステップにおいて、医師は追加の薬剤や治療法（例えば、放射線療法）を処方することがあります。

• 患者さんは、体内の薬物濃度を一定に保つため、「口から、時間差で」（決められた時間に）定期的に服用する必要があり、これが痛みの再発を防ぐことにつながります。飲み込めない場合は、他の経路（点滴や注射など）で投与します。

• 医師は、予定した薬剤の投与と投与の間に生じた痛みに対して、必要に応じて服用できる追加量の薬剤を処方することがあります。

• 医師は、患者さんそれぞれの状況や体調に合わせて、鎮痛剤の処方を調整します。

アセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症薬

NSAIDsは、軽度の疼痛の緩和に有効である。中等度から重度の痛みの緩和には、オピオイドと一緒に投与することもある。アセトアミノフェンも痛みを和らげるが、アスピリンやNSAIDsのような抗炎症作用はない。アセトアミノフェンやNSAIDsを服用している患者さん、特に高齢の患者さんは、副作用がないかよく観察しておく必要があります。アスピリンは痛みの治療のために小児に投与してはならない。

オピオイド

オピオイドは、中等度から重度の痛みの緩和に非常に有効です。しかし、がん性疼痛の患者の多くは、長期間の治療中にオピオイドに耐性を持つようになる。そのため、痛みの緩和を継続するためには、投与量を増やす必要がある場合があります。患者さんのオピオイドに対する耐性や身体的依存は、中毒（心理的依存）とは異なります。依存症に対する誤った懸念は、痛みの治療が不十分となる可能性がある。

オピオイドの種類

オピオイドにはいくつかの種類があります。モルヒネは、がんの疼痛管理で最もよく使用されるオピオイドである。その他、ヒドロモルフォン、オキシコドン、メタドン、フェンタニル、トラマドールなどのオピオイドがよく使用されます。数種類のオピオイドを使用できるため、医師は個々の患者のニーズを満たす薬物療法を柔軟に処方することができる。

オピオイドを投与する際のガイドライン

がんの痛みを持つ患者さんの多くは、痛みを管理し、悪化するのを防ぐために、決まったスケジュールで鎮痛剤を投与される必要があります。医師は、定期的な服用の間に生じる痛みをコントロールするために、通常の固定スケジュールのオピオイドと一緒に、必要に応じて服用することができるオピオイド薬の量を処方します。服用間隔の長さは、医師がどのオピオイドを処方するかによって異なります。正しい投与量とは、最も少ない副作用で痛みをコントロールできるオピオイドの量です。徐々に投与量を調整することで、痛みの緩和と副作用のバランスをうまくとることが目標です。オピオイド耐性が生じた場合、特に高用量が必要な場合は、用量を増やすか、別のオピオイドに変更することで克服することができる。

時には、投与量を減らしたり、中止したりする必要があるかもしれません。これは、神経ブロックや放射線療法などのがん治療により、患者さんの痛みがなくなった場合に起こることがあります。また、患者さんが良好な疼痛コントロールとともに、オピオイドに関連した鎮静作用を経験した場合にも、医師は投与量を減らすことがあります。

痛み止めの薬は、いくつかの方法で投与されることがあります。胃や腸が機能している患者さんでは、経口投与が便利であり、また通常安価であることから、経口投与が望ましい方法です。経口投与ができない場合は、直腸投与や皮膚に貼るパッチなど、より侵襲性の低い方法を用いることができる。静脈注射の方法は、より簡単で、負担が少なく、費用のかからない方法が不適切、効果がない、または患者が受け入れられない場合にのみ使用される。オピオイド療法を開始する際に、患者管理鎮痛法（PCA）ポンプを使用してオピオイドの投与量を決定することもある。痛みがコントロールされたら、医師はPCAポンプを使用したときに患者が必要とした量に基づいて、通常のオピオイドの用量を処方することができる。局所麻酔薬と組み合わせたオピオイドの脊髄内投与は、制御不能な痛みを抱える一部の患者さんに有効な場合があります。

オピオイドの副作用

患者は、オピオイドの副作用に注意する必要があります。オピオイドの副作用で最も多いのは、吐き気、眠気、便秘などです。オピオイド治療を始める前に、医師は患者さんと副作用について話し合う必要があります。眠気と吐き気は通常、オピオイド治療を開始したときに経験し、数日以内に改善する傾向があります。オピオイド治療のその他の副作用には、嘔吐、考えがまとまらない、呼吸の問題、緩やかな過量投与、性機能の問題などがあります。

オピオイドは、胃や腸の筋肉の収縮や動きを鈍くするため、硬い便が出ます。便秘を効果的に予防するには、便を柔らかく保つために、患者に十分な水分を摂取させることが重要です。オピオイド治療の開始時には、医師が通常の便軟化剤を処方する必要があります。軟便剤に反応しない場合、医師は追加の下剤を処方することがあります。

患者さんは、あまりに煩わしくなったり、ひどくなったりした副作用について、医師に相談する必要があります。オピオイドが引き起こす副作用の程度には個人差があるため、深刻な問題や継続的な問題は医師に報告する必要があります。医師は、副作用を減らすために、オピオイドの投与量を減らしたり、別のオピオイドに変更したり、オピオイドの投与方法（例えば、口からではなく、静脈内投与や注射）を変更したりする場合があります。(これらの副作用への対処に関する詳しい情報については、消化管の合併症、吐き気と嘔吐、がん医療における栄養、セクシュアリティと生殖に関する問題についてのPDQ要約をご覧ください)。

痛み止めと併用する薬剤

鎮痛剤と同時に他の薬剤が投与されることがあります。これは、鎮痛剤の効果を高め、症状を治療し、特定の種類の痛みを和らげるために行われます。抗うつ薬、抗けいれん薬、局所麻酔薬、コルチコステロイド、ビスフォスフォネート、覚醒剤などがあります。これらの薬剤に対する患者さんの反応には大きな違いがあります。副作用はよくあることで、医師に報告する必要があります。

ビスフォスフォネート系薬剤を使用すると、骨、関節、筋肉に激しい痛みが生じ、時には機能障害を起こすことがあります。この痛みは、ビスフォスフォネートを初めて静脈内投与したときに生じる可能性のある発熱、悪寒、不快感と比較して、これらの薬を数日、数ヶ月、または数年間使用した後に生じる可能性があります。激しい筋肉痛や骨痛が発生した場合は、ビスフォスフォネート治療を中止する必要があるかもしれません。

ビスフォスフォネート薬の使用は、ビスフォスフォネート関連骨壊死（BON）のリスクとも関連しています。BONの詳しい情報については、化学療法および頭頸部放射線療法の口腔合併症に関するPDQ要約をご覧ください。

身体的および心理社会的介入

非侵襲的な身体的および心理的方法は、がん治療のあらゆる段階において疼痛を管理するために薬物や他の治療法とともに使用することができる。痛みへの介入の有効性は、患者が治療に参加し、どの方法が痛みを和らげるのに最も効果的かを医療従事者に伝えることができるかどうかにかかっている。

身体への介入

衰弱、筋肉の消耗、筋肉や骨の痛みは、温熱（ホットパックやヒーティングパッド）、冷却（柔軟性のある氷嚢）、マッサージ、圧迫、振動（リラックス効果を高める）、運動（弱った筋肉を強化し、凝った関節を緩め、協調性やバランスの回復、心臓強化に役立つ）、患者の姿勢を変える、痛みのある部位や骨折した骨の動きを制限する、刺激、制御低電圧電気刺激、または鍼灸で対処できる場合があります。詳しい情報については、鍼治療に関するPDQ要約を参照のこと。

思考および行動への介入

思考と行動への介入もまた、痛みの治療において重要である。これらの介入は、患者に自己コントロールの感覚を与え、病気とその症状に対処するための対処スキルを身につけさせるのに役立つ。これらの介入を病気の初期に始めることは、患者が十分な体力と気力があるうちにスキルを学び、実践できるようにするために有用である。いくつかの方法を試し、1つまたは複数の方法を定期的に使用する必要がある。

• リラクゼーションとイメージ

  簡単なリラクゼーションテクニックは、短時間の痛みのエピソード（例えば、がん治療の処置中）に使用することができる。短時間の簡単な技法は、激しい痛み、強い不安、疲労などによって患者の集中力が制限されているときに適している。(下記のリラクゼーション・エクササイズを参照)

• 催眠術をかける。

  催眠術はリラックスを促すために用いられ、他の思考・行動法と組み合わせて用いられることがある。催眠術は，集中力とイメージ力のある人，実践意欲のある人の痛みを和らげるのに効果的である。

• 思考の方向転換

  痛みや痛みに伴う否定的な感情以外の誘因に注意を向けるには、内的なもの（例えば、数を数える、祈る、「私は対処できる」などと言う）あるいは外的なもの（例えば、音楽、テレビ、話す、誰かの読書を聞く、特定のものを見るなど）に気をそらすことが必要かもしれません。また、ネガティブな思考をモニターし、評価し、よりポジティブな思考やイメージに置き換えることを学ぶことができます。

• 患者さんの教育

  医療従事者は、患者とその家族に対して、痛みと痛みの管理に関する情報と指示を与え、ほとんどの痛みは効果的にコントロールできることを保証することができます。また、効果的な疼痛管理を阻害する主な障害についても説明する。

• 心理的なサポート

  短期的な心理療法が有効な患者さんもいます。臨床的なうつ病や適応障害を発症した患者さんは、精神科医に診断してもらうとよいでしょう。

• サポートグループや宗教的なカウンセリング

  サポートグループは、多くの患者さんに役立っています。宗教カウンセリングも、スピリチュアルケアや社会的サポートを提供することで助けになることがある。

以下のリラクゼーション法は、痛みを和らげるのに有効である。

エクササイズ 1. リラクゼーションのためのゆっくりとしたリズミカルな呼吸 *。

練習問題 2．リラクゼーションのための簡単なタッチ、マッサージ、または温熱 *.

• タッチやマッサージは、他人をリラックスさせるための伝統的な方法です。いくつかの例があります。

• 手を握ったり、肩を短く触ったり揉んだりするなどの短いタッチやマッサージ。

（※1）。

• 洗面器のぬるま湯に足を浸す、または温かく濡れたタオルで足を包む。

• 全身または背中、足、手だけのマッサージ（3～10分）。患者が控えめであったり、ベッド上で簡単に動いたり寝返りを打てない場合は、手足のマッサージを検討する。

• 温かい潤滑剤を使用する。ハンドローションの小鉢を電子レンジで温めるか、ローションのボトルをお湯を張った流し台で10分程度温めるのもよいでしょう。

• リラクゼーションのためのマッサージは、通常、滑らかで長くゆっくりとしたストロークで行われます。こねる、なでるなど、さまざまなタイプのマッサージとともに、何段階かの圧力を試してみて、好みのものを見極めましょう。

特に高齢者の場合、効果的にリラクゼーションをもたらす背中のマッサージは、頭頂部から腰にかけての背骨の両側をゆっくりとリズミカルになでること（1分間に約60ストローク）を3分以内とするのがよいでしょう。片方の手を背中に回し、もう片方の手を腰で止めて上げることで、連続的な手の接触を維持する。マッサージを行う時間を決めておく。これは、患者に何か楽しいことを期待させるものである。

エクササイズ 3. 平和な過去の経験 *

• 少し前に、あなたに平和や安らぎをもたらすようなことがあったかもしれません。その経験をもとに、今の自分に平和や安らぎをもたらすことができるかもしれません。これらの質問について考えてみてください。

• 子供の頃でも、穏やかな気持ち、平和な気持ち、安心な気持ち、希望な気持ち、心地よさを感じた状況を思い出せますか？

• 平和的なことを白昼夢で考えたことがありますか？何を考えていましたか？

• 音楽を聴くと夢見心地になってしまいますか？好きな音楽はありますか？

• 元気が出たり、安心したりするような好きな詩はありますか？

• あなたは今までに宗教的な活動をしたことがありますか？好きな朗読や賛美歌、祈りなどがありますか？たとえ何年も聞いたり考えたりしていなくても、子供の頃の宗教体験はとても心を癒してくれるかもしれません。

追加点です。

好きな音楽や祈りなど、あなたを慰めてくれるものの中には、おそらくあなたのために録音できるものがあります。そうすれば、いつでも好きなときにそのテープを聴くことができます。また、記憶力の良い人は、目を閉じて、その出来事や言葉を思い出すこともできます。

練習問題4．録音された音楽を積極的に聴く*。

• カセットプレーヤーやテープレコーダー。(小型で電池式のものが便利です）。

• イヤホンまたはヘッドセット。(数メートル離れたスピーカーよりも注意を集中させることができ、他の人の邪魔にならない)

• 自分の好きな音楽のカセット。(多くの人は速くて活気のある音楽を好むが、リラックスできる音楽を選ぶ人もいる。その他、お笑い、スポーツ、昔のラジオ番組、物語などでもOK)

ポイントを追加する。

多くの患者さんがこのテクニックが役に立ったと感じています。おそらく、器具が通常容易に入手でき、日常生活の一部となっているため、非常に人気がある傾向があります。その他の利点としては，習得が容易であり，肉体的・精神的に負担がかからないことである。疲れているときは、音楽を聴くだけで、時間を計ったり、場所を決めたりするのを省略することもできます。

* [注：McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practiceから許可を得て翻案・転載。St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989.] からの転載です。

抗がん剤への介入

放射線療法、ラジオ波焼灼術、手術は、原発性がんの治療としてではなく、痛みの緩和を目的として行われることがあります。特定の化学療法薬も、がん関連の疼痛管理に用いられることがある。

放射線療法

局所または全身の放射線療法は、痛みの原因に直接作用することにより（例えば、腫瘍を小さくすることにより）、鎮痛剤や他の非侵襲的療法の効果を高めることがあります。がんが骨に広範囲に広がっている場合、放射性薬剤を1回注射するだけで痛みを和らげることができる場合があります。また、骨に転移したがんの患者さんでは、放射線療法により、痛みによる歩行などの障害を軽減することができます。放射線治療後に痛みが再発する可能性もありますが、これについてはさらなる研究が必要です。

ラジオ波焼灼療法（Radiofrequency Ablation

ラジオ波焼灼療法は、針の電極を使って腫瘍を加熱し、破壊する方法です。この低侵襲な治療法は、骨に転移したがんの患者さんに大きな痛みの緩和をもたらす可能性があります。

外科手術

手術により腫瘍の一部または全部を切除することで、痛みを直接軽減し、閉塞や圧迫の症状を緩和し、予後を改善し、長期生存率を高めることができます。

インベイシブ・インターベンション

侵襲的な治療を試みる前に、より低侵襲な方法で痛みを和らげるべきである。しかし、患者によっては侵襲的な治療が必要な場合もある。

神経ブロック

神経ブロックは、局所麻酔薬または神経を不活性化する薬物を注射することで、コントロールできない痛みをコントロールする方法です。神経ブロックは、痛みの原因の特定、神経ブロックに反応する痛みの治療、長期的な治療に対する痛みの反応の予測、処置後の痛みの予防に使用することができます。

神経学的介入

薬物を投与する装置や神経を電気的に刺激する装置を埋め込む手術を行うことがあります。まれに、痛みの経路の一部である神経を破壊する手術が行われることもあります。

処置時痛の管理

診断や治療のための処置には痛みを伴うものが多くあります。処置に関連する痛みは、それが起こる前に治療することができる。局所麻酔薬や短時間作用型オピオイドは、薬剤が作用するのに十分な時間があれば、処置に関連する痛みを管理するために使用することができます。不安を軽減するために、あるいは患者さんを落ち着かせるために、抗不安薬や鎮静剤が使用されることもあります。イメージ療法やリラクゼーションなどの治療法は、処置に関連する痛みや不安を管理するのに有用です。

患者さんは通常、何が起こるか分かっていれば処置によく耐えることができます。処置の間、親族または友人が患者に付き添うことは、不安の軽減に役立つ。

患者さんとその家族は、自宅で痛みを管理するための指示書を受け取るべきです。また、痛みの管理に関連する質問がある場合に誰に連絡すればよいかについての情報も提供されます。