費用を低く抑える

ほとんどの HMO は、費用対効果の高い治療を実現するために、医療従事者に金銭的な報奨と罰則を 用いています。

コストを低く抑えること

医師アーカイブスより

June 5, 2000 -- ほとんどのHMOは、費用対効果の高い治療を実現するために、医療従事者に対する金銭的報酬と罰則を使用している。彼らは、コストを抑制することがマネージド・ケアの基本原則であると主張している。

しかし、現在最高裁で係争中のヘルス・アライアンス・メディカル・プランズに対する訴訟は、こうしたインセンティブが患者と医師の間に利益相反を生み、医療の質を低下させかねないという主張をしている。

米国医療保険協会によると、米国の医師の80％が1つ以上のHMOと契約しているという。専門家によれば、医師に提供される金銭的インセンティブは多岐にわたり、しばしば非常に複雑である。しかし、それらは主に4つのタイプに分けることができる。

• 最も一般的な方法は「キャピテーション」で、医師はヘルスプランを通じて登録された各患者に対して比較的少額の定額料金（例えば月20ドル）を支払われる。その理論では、ほとんどの患者はその月に治療を必要としないので、グループ全体の定額料金で、実際のサービスを必要とする一部の患者のための医師の費用を十分にカバーすることができるはずです。しかし、ある月に平均以上の数の患者が重病になった場合、医師はヘルスプランにそれ以上のお金を請求することはできない。したがって、医師（または医師グループ）は、患者の治療に対する経済的リスクを負うことになる。これは、提供されるサービスを制限する経済的インセンティブを生み出す。

• 特定の医師は、コスト削減を含む業績に対して、「リスクプール」からの金銭的支払いによって報われる。リスクプールとは、医療保険制度によって、あるいは医療保険制度から医療グループへの支払い（「源泉徴収」）から積み立てられた金額で、後に検査命令や医療サービス全体の利用に関して特定の「目標」を達成した医師を選んで分配される。

• HMO がコスト削減のために用いる経済的阻害要因として、専門医の料金体系を引き下げ、HMO 適用患者を引き受けたがらないようにすることが挙げられます。

• 医療保険制度はまた、コストを下げ、患者を病院から締め出し、保険適用を拒否したことで、年末に医師、管理者、幹部、および請求審査担当者に直接現金ボーナスを支払うことができる。医師との契約では、ボーナスは「効率性支払い」または「純収益支払い」と呼ばれている。

ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌が1998年にカリフォルニア州のマネージドケア医776人を対象に行った調査によると、約40％の医師が、契約には何らかの形でコスト削減のためのボーナスやインセンティブが含まれていると回答していることがわかった。インセンティブの金額の中央値は10,500ドルであった。このグループのうち、28％が、患者に伝える治療法の選択肢を制限するよう圧力を感じたと答えた。半数以上が、専門医への紹介を制限するよう圧力を受けたと答え、そのうちの3分の1近くは、その圧力が医療の質を損なうほど厳しいものであったと述べている。

米国医師会の倫理指針では、患者が受ける医療の質に影響を与える可能性のある金銭的インセンティブについて、患者に情報を提供する必要があるとしています。また、同団体は、多額のインセンティブは「医師にとって耐え難い立場」を生み出しかねず、医師の第一の義務は、個人的な報酬にかかわらず、患者に対するものでなければならないとしている。

それでも、インセンティブを提供する習慣は依然として広まっていると、カリフォルニア州サクラメントの医療コンサルタントで経済学者のアルバート・ローウィー＝ボールは言う。確かに、このような支払いは「よくあることで、ほとんどの場合、完全に合法である」とボール氏は言う。

ローレン・スタイン氏は、カリフォルニア州パロアルトを拠点とするジャーナリストで、健康と法律問題を専門としている。California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly, The Christian Science Monitorなどに掲載されている。