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リスクがあるにもかかわらず、医師はフルオロキノロン系抗菌薬を過剰に処方している
By ニック・テイト
2022年7月5日 – エイミー・モーザーが20代後半に単純な尿路感染症にかかったとき、彼女の医師は炭疽菌や最も恐ろしい細菌感染症の治療に使われる強力な抗生物質であるシプロを処方した。
治療が終わって2週間後、小売店で水着を試着しているときに左膝が脱臼してしまった。その後、手首の靭帯断裂、肩の脱臼、アキレス腱断裂と、痛みは続く。
フェニックスの健康ブロガーであり、本の著者でもあるモーサーは、「その時、私はバラバラになってしまったのです」と言う。「その瞬間から、その後ほぼ2年半の間、一貫して、私は数週間ごとに新しい腱の断裂がありました。
モーザーの医師は、彼女の傷害の原因についての答えを持っていなかった、すべての外科的な修正を必要とした。結婚して3児の母となった彼女は、健康で元気だった。3回目のアキレス腱断裂の後、彼女はFDAのウェブサイトに答えを求めました。そこには、シプロ、レバキン、その他のいわゆるフルオロキノロン系抗菌薬の副作用に関する多くの警告があり、腱や靭帯を損傷する危険性があることがわかりました。
破裂が起こり始めたとき、担当医にレバキンを飲んだことがあるかどうか何度も聞かれましたが、そのたびに私は「ない」と答えました。そこで私は、医師がやってほしくないことをしました。レバキン』でググってみたんです」と、彼女は振り返ります。
その結果、FDAの警告や、フルオロキノロン系抗菌薬による腱や靭帯の断裂の可能性に関する記事がヒットしたのです。
「フルオロキノロン系という言葉を聞いたのもその時が初めてで、そのリストの中にシプロを見つけ…すべてが始まる前に、ちょうどその薬を処方されていたことに気づいたのです」と彼女は言います。
それが12年前のことです。それ以来、FDAはフルオロキノロンの危険性について、より多くの警告を発しています。現在40歳のモーサーは、今年、両膝の人工関節置換術を受けるなど、腱の断裂やけがを直すために30回以上の手術を受けている。
「私はいつも慢性的な痛みに悩まされているのです。「慢性的なケガをしています。腱の断裂はとても複雑で、手術後の回復に体の他の部分が耐えられるかどうかわからないからです」。
モーザーは孤立したケースではない。1980年代以降、6万人以上の患者がフルオロキノロンに関連した何十万もの重篤な事象をFDAに報告し、そのうち6,575人が死亡したと報告されているのである。
最も多い副作用は、腱の断裂のほか、神経症状や精神症状などであった。しかし、専門家によると、このような事象のうちFDAに報告されるのは1％から10％に過ぎないとのことです。フルオロキノロンが米国だけで何十万人もの人々に害を与えているかもしれないことを示唆している、チャールズ・ベネット、MD、コロンビアにあるサウスカロライナ大学の薬学部の血液学者を言う。
しかし、多くの患者の報告や危険な副作用に関する FDA の警告にもかかわらず、多くの医師は、単純な尿路感染症、副鼻腔感染症、呼吸器系の問題よりもリスクの低い抗生物質で治療するためフルオロキノロンを誤って処方し続けています。
「おそらく、プライマリケア医が、尿路感染症や呼吸器感染症に、より安全な代替薬を使用できるのに、過剰に処方している」と、感染症の専門家で、ジョンズ・ホプキンス健康安全保障センターの上級研究員のアメッシュ・アダルジャ（MD）氏は言う。
「おそらく外来患者の場合、必ずしも病院の設定または感染症医師の間で言うだろう.しかし、それはまだいくつかの賢明な使用のフルオロキノロンと言うことが重要だと思う」と彼は言います。「しかし、おそらく、プライマリーケアにおいて、他の多くの抗生物質と一緒に、フルオロキノロンの不適切な使用が多くあります。
フルオロキノロン系抗菌薬に関するFDAの警告
フルオロキノロン系抗菌薬は、特定の細菌感染症の治療に何十年も使用されている広域スペクトルの抗生物質の一種です。
FDAが承認したフルオロキノロン系抗菌薬には、シプロフロキサシン（Cipro）、シプロフロキサシン徐放錠、デラフロキサシン（Baxdela）、ジェミフロキサシン（Factive）レボフロキサシン（Levaquin）、モキシフロキサシン（Avelox）およびオフロキサシン（Floxin）などが含まれています。これらの先発医薬品には60種類以上のジェネリック医薬品も販売されており、米国で最も処方されている抗生物質の一つとなっています。
過去20年以上にわたり、フルオロキノロン系抗菌薬には様々な身体的および精神的な副作用が報告されてきました。これらの「有害事象報告」と医学文献に掲載された研究の結果、FDAはこれらの薬剤を処方する医師に対して、一連の警告と安全性表示の変更をエスカレート的に要求しています。
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2008年、FDAは初めてフルオロキノロン系抗菌薬に「黒枠」警告を追加し、これらの薬を処方された患者の腱炎や腱断裂のリスクが増加することを指摘したのです。
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2011年には、筋力低下、視力障害、言語障害を引き起こす慢性の自己免疫疾患である重症筋無力症の患者に対する症状悪化のリスクを警告ラベルに記載することを義務付けました。
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2013年、規制当局は、不可逆的な末梢神経障害（重篤な神経損傷）の可能性を指摘するラベルの更新を要求しました。
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2016年、FDAは、単純な細菌感染症（合併症のない尿路感染症（UTI）、急性副鼻腔炎、急性気管支炎など）に対するこうした抗生物質の使用に対して、「フルオロキノロンの腱、筋肉、関節、神経、中枢神経系を含む身体障害および潜在的に永久的な副作用との関連は、… 患者にとって有益性を上回ります」と強く警告している。
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そして2018年、規制当局は安全性表示の変更を求め、大動脈瘤（体内に血液を送る主な血管が肥大化し、生命を脅かす）のリスクや精神衛生上の副作用、重篤な血糖障害についての警告を盛り込みました。
しかし、FDAの規制当局は、特定の条件下での利点を挙げ、細菌感染症の治療におけるフルオロキノロンの使用を禁止するには至っていない。
“一部の患者にとって、フルオロキノロンの利点は、肺炎や腹腔内感染症などの深刻な細菌感染症の治療のためのリスクを上回り続けるかもしれません。”と、前FDA長官スコット・ゴットリーブ、MDは言いました。”しかし、これらの強い抗生物質に伴う他の深刻で既知のリスクがあり、それらの使用を考慮する際に慎重に検討されなければならない “と言いました。
2021年12月、ジャーナルJAMAネットワークオープンに掲載された研究では、FDAの警告は、メディケア患者における薬の処方を低下させている可能性があることがわかりました。しかし、すべての医師がそれらの警告に反応したわけではないことが、研究者によって明らかにされました。
“2016年のFDA警告の後、経時的な変化とフルオロキノロン処方の即時的な変化の全体的な減少が観察された “と著者らは結論付けています。”プライマリーケア医などの特定の医師は、他の医師よりもFDAの警告に反応することができました。…本研究の知見は、医師および組織の特性とフルオロキノロン処方実践との関連を明らかにすることが、脱採用改善のためのメカニズム開発に役立つ可能性を示唆しています。”
一部の批評家は、FDAはフルオロキノロンの危険性にもっとスポットを当て、医師と患者がこれらの薬の潜在的な副作用を認識していることを示すためにチェックリストの同意書に署名することを要求すべきであると言っている。
FDAの消費者諮問委員会のメンバーである患者支援者のRachel Brummert氏は、FDAは医師に対するフルオロキノロンのリスクに関するコミュニケーションを改善し、不適切な処方を続けている医師に対してより厳しく対応する必要があると考えている。
FDAの医療機器諮問委員会の代表であるブルマート氏（52歳）は、「ある医薬品についてFDAから何か発表があった場合、医師はそれに署名し、患者はそれに署名して、これらの『ブラックボックス』警告があることを理解しているとマークするようなシステムが必要だと思います」と言う。
例えば、オーストラリアの医療法では、フルオロキノロンの処方が承認される前に、医師と患者がチェックリストに署名することを義務付けています。
「医師がフルオロキノロン系抗生物質を処方する際には、患者が感染症にかかっているか、単純な感染症か、アレルギーはあるかなどのチェックリストがあります」と指摘します。「そして、すべての項目にチェックを入れなければ、処方箋を出すことも、印刷することも、システムに入れることもできません。でも、ここではそんなことはしません。そういうシステムは今はないんです」。
ブルマート氏は、そのようなシステムがあれば、2006年に副鼻腔炎の疑いで医師から処方されたレバキンを服用することによる被害を防げたかもしれないと言う。
この抗生物質を飲み始めて間もなく、彼女はアキレス腱を断裂し、手術が必要になった。2009年までに3回断裂し、それぞれ手術が必要でした。現在までに30回以上、腱の断裂を治す手術を受けています。また、発作、血圧の問題、うつ病、慢性的な痛み、記憶障害もレバキンの服用が原因だと考えています。
オーストラリアのように、医師がフルオロキノロンを処方する前に、簡単な検査で細菌感染の有無を確認しなければならないシステムであれば、このような誤診は避けられたはずです。
「レバキンを処方されたとき、副鼻腔炎の疑いがあったのですが、そもそも副鼻腔炎ではなかったことがわかりました」と彼女は指摘します。「だから、レバキンを服用したのは、基本的に無意味だったのです。でも、もし知っていたら、主治医にこう尋ねたと思います。
「単純な副鼻腔炎に炭疽菌を殺すようなものを処方しないのは、今となっては常識のような気がします。原爆で蚊を殺すようなものです。これらの薬には使い道があることは認めますが、過剰に処方されているのです。だから、16年後の私は、まだ破裂し、手術を受け、痛みに苦しんでいるのです。
ガイドラインはもっと強くあるべき？
では、なぜ多くの医師が単純な感染症にフルオロキノロン系抗菌薬を処方し続けるのだろうか？アダルジャや他の専門家は、いくつかの原因があると言う。
まず、フルオロキノロン系抗菌薬は、「グラム陰性」細菌感染症を含む危険な細菌に有効な広域抗生物質であり、「100％生物学的利用能」であるとAdaljaは指摘している。つまり、錠剤で投与しても、静脈に直接投与したときと同じ効果があるということです。そのため、外来患者への投与や、点滴を必要としないので早期退院が可能です。
「生物学的利用能が非常に高いため、これらの薬物にはまだいくつかの用途があり、それが一部の用途を後押ししていると思いますし、それらは正当な用途であり、それを行う際にはリスクがあることを理解しています。「しかし、どんな薬でもリスクのないものはなく、リスクとベネフィットを比較検討しなければならないのです。
しかし、アダルジャは、フルオロキノロンの過剰処方は、抗生物質の過剰使用という大きな傾向の一部であると言う。このことが、抗生物質耐性を高め、他の薬が効かないことが判明した後、医師がシプロや他のフルオロキノロン系抗菌薬に頼る原因になっているのです。
「外来での抗生物質の処方の80％は、おそらく違法か、あるいは正当化されないという事実と切り離すことはできません」と彼は指摘する。”そして、フルオロキノロン系は、特定の病原体に対して非常に有効な薬なので、抗生物質を処方している多くの人たちの御用達（薬）になっています。”
だからこそ、患者は、医師がフルオロキノロン系、あるいは、感染症の疑いのある治療薬を処方する時はいつでも、警戒すべきなのだと、彼は言っています。
患者が医師から抗生物質を処方されるときはいつでも、「この抗生物質は本当に必要なのだろうか」と尋ねるべきです。それが最初の質問です」と彼はアドバイスする。そして、もし、フルオロキノロン系抗生物質を処方されるのであれば、”これは私にとって最適な抗生物質なのか？”と問うべきかもしれません。
あなたにできること
ブルマートとモーサーは、フルオロキノロン系抗菌薬の危険性に対する認識を高めるために、自分たちの体験談を話しているそうです。
モーザーさんは、自身の体験を綴った本『The Magnificent Story of a Lame Author』を出版し、ブログで豊富な消費者情報を提供しています。山とマスタードシード
「自分の身に起こったことが嫌になるほど、他の患者に情報を提供できることを嬉しく思うようになりました」と彼女は言う。
ブルマートさんは、FDAのアドバイザーとしての擁護活動を、自身のウェブサイトで提供する有用な資料で補っています。Drugwatch.com “で提供しています。
「苦痛を目的に変える-私はそう呼んでいます」と彼女は言います。「私に起こったことは変えられませんが、他の人に警告することはできます」。
患者さんにとってはどうでしょうか？
Brummert氏はまた、フルオロキノロンを処方しようとする医師には12の重要な質問をするよう患者にアドバイスしており、その中には彼女のウェブサイトに掲載されている以下の項目も含まれています。
この薬はどのような症状に対して処方されるのか、また私の症状に特化した別の薬はないのか？
この薬にはどのようなリスクがあり、それを上回る利点がありますか？
この薬は、私の他の薬や他の健康状態と相互作用するのでしょうか？
この薬の「ブラックボックス」警告は何ですか？また、有害事象はどこで報告できますか？
“私はまた、自分自身の研究を行うだろう。医師から処方箋をもらって、”よし、医師が一番よく知っている “と言うだけではいけませんね」。
モーザーは、どんな医療問題でも、深い会話をすることなく、ただ医師のアドバイスを受けるのではなく、自分自身が患者の代弁者にならなければならないことに同意しています。
「私は、自分の身に起こったことを正当に信じてくれない医師と議論したことがあります。そして、「Physicians’ Desk Reference（処方薬）を取ってきて」と言うと、彼らは私の目の前でその本を開き、警告を読み上げました。明らかに、彼らは追加された警告に追いついていなかったのです。ですから、医師はもっと情報を得る必要があると思います。
「ですから、FDAの責任であると同時に、医師が副作用に注意し、患者が副作用を訴えたときにそれを報告し、その関連性を明らかにすることもまた、医師の責任なのです。
