FDAは今年、薬物と自殺の関連について警告を発しました。私たちは、子供たちに薬を与えることを急いでいるのでしょうか、それとも、子供たちの一部を本当に助けるかもしれない薬についての判断を急いでいるのでしょうか？
子供と抗うつ剤。拡大する問題
2004年のトップ10ストーリーの第3位。FDAは今年、薬物と自殺の関連性について警告を発しました。私たちは、子供たちに薬を与えることを急いでいるのでしょうか、それとも、子供たちの一部を本当に助けるかもしれない薬についての判断を急いでいるのでしょうか？
ニール・オスターワイル著 ドクター・アーカイブより
2004年2月2日、カンザス州オーバーランドに住むマーク・ミラー氏は、首都で開かれた公開討論会で、親が口にすべきでない言葉を発した。
「彼はFDAの諮問委員会で、「これは知っておくべき重要なことです。「マットは寝室のクローゼットのフックで首を吊り、身長よりもかろうじて高い位置にいた。この考えられないような行為をするために、彼は今まで一度も試みたことがなく、家族にも脅したことがなく、話したこともないことですが、彼は実際に自分の足を床から引き上げ、意識を失い、私たちのもとを去るまでその状態を維持することができたのです "と述べています。
マット・ミラーが1997年の夏に自ら命を絶ったのは13歳の時だった。
「彼は、私たちの知らない精神科医から、私たちが聞いたこともない錠剤のサンプルボトルを3つ渡され、医師が推測することしかできない病気のために死んだ」と、彼の父親は証言しています。「私たちは、マットは化学的不均衡に苦しんでいて、ゾロフトという新しい素晴らしい薬で治るかもしれないと、権威を持って勧められたのです。安全で、効果的で、わずか2つの副作用が注意されました：不眠症と消化不良です。
2004年3月、FDAは、抗うつ剤、特に「選択的セロトニン再取り込み阻害剤」、略して「SSRI」として知られる比較的新しいサブクラスの薬剤を服用する人々の間で自殺念慮や自殺行為が増加する可能性について公衆衛生勧告を発表しました。SSRIは、気分、感情、食欲、睡眠の調節に関与するメッセンジャーである脳内化学物質セロトニンを、体がより効果的に利用できるようにすることで効果を発揮します。このクラスで広く処方されている先発医薬品には、セレクサ、レクサプロ、パキシル、プロザック、ゾロフトがあります。
2004年10月、FDAは諮問委員会の勧告に従って、SSRIに限らずすべての抗うつ薬のメーカーに対して、「ブラックボックス」警告と、「これらの薬で治療を受けている子供や青年における自殺傾向（自殺思考や行動）のリスク上昇を医療従事者に警告する」注意書きを薬のラベルに含めるよう命じた。
英国の医薬品規制庁も12月上旬に同様の警告を発し、医師に対して代替療法を検討し、抗うつ剤を処方する場合は低用量のみを処方し、患者を注意深く観察するよう促している。
警告のサイン
製薬業界では、製品のラベルに記載された黒枠は、「奇跡の薬」と呼ばれるような効能があれば、そこにはリスクがあることをはっきりと思い出させるものである。広く処方され、大量に販売されている抗うつ薬の場合、大うつ病の症状を緩和するという利点と、比較的まれではあるが、うつ病の悪化や自殺という破滅的なリスクとを比較検討しなければならない。
抗うつ剤が、大うつ病やその他の衰弱した精神障害を抱える何百万人もの成人を救ってきたことに、ほとんど異論はないだろう。しかし、医師、子どもの安全擁護者、保護者の間では、この大量に販売された精神的な薬物が、子どもや青年に対する影響についてあまりに調査がなされないまま、あまりにも自由に使用されているという懸念も高まっています。
また、Child and Adolescent Bipolar FoundationのエグゼクティブディレクターであるMartha Hellander, JDは、3月のFDAの行動を賞賛する声明の中で、「うつ病を治すために使われるこれらの強力で命を救う薬が、一部の子供たちに逆説的反応を引き起こすかもしれないという警鐘であり、親が知るべきものである」と述べている。
双極性障害に注意
双極性障害（旧名：躁うつ病）の家族歴があるうつ病の子どもや、躁の症状がすでにある子どもでは、リスクが高くなる。
FDAの小児諮問委員会の委員を務めた医師は、抗うつ剤によって自殺傾向が強まるリスクは議論の余地がないと医師に語っている。未解決の問題は、トーマス ・ ニューマン MD、MPH は言う、薬のリスクを取ることを正当化する十分な青年で動作するかどうかです。
「短期的には、抗うつ剤が自殺を増加させることは間違いありませんが、それは利益対リスクについての質問に答えるものではありません。薬物がどの程度有効なのか、どのような人に有利なのか、あるいは不利なのかを予測する方法はあるのか、また、薬物を長期間服用した後に何が起こるのか、どのように薬物を中止すべきなのかを知るためには、もっと多くのデータが必要だと思うのです。これまで行われた短期間の試験以上のものについては、もっとデータが必要です」。
ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌の10月14日号の記事の中で、ニューマンは、FDAのスタッフが抗うつ薬の無作為化試験の結果を分析したところ、「結果は驚くべきものであった」と書いている。すべての小児臨床試験をプールしたところ、抗うつ薬を投与された子どもたちの明確な自殺または自殺の可能性の割合は、プラセボ群の2倍であった。"
精神療法による自殺リスク
トロント大学小児科の准教授で、10代の若者のうつ病克服を支援するための本の著者であるMiriam Kaufman医学博士は、うつ病の治療を開始した10代の若者の自殺のリスクが高まることを示す証拠があることに同意している。しかし、彼女は、自殺傾向の増加は、心理療法を開始したばかりの青少年の間にも見られると指摘している。
「自殺のリスクは、治療に関係なく、うつ病エピソードの初期に最も高くなる」とDavidは同意している。ピッツバーグ大学医学部の精神医学、小児科学、疫学の教授であるA. Brent, MDは同意しています。「私たちが行った心理療法試験における自殺傾向の発生率は、薬物治療を受けた人々で報告されているものと同等であることを示すデータが現在出版されています」。
ファッジファクター？
Pediatrics誌の記事によると、アメリカでは毎年約50万人の子供や青年がSSRIの処方箋を受けているそうです。1993年から1997年にかけて、プロザック、パキシル、ゾロフトという3つの薬の就学前および就学年齢の子どもへの処方数は3倍に増加したそうです。
この現象は米国に限ったことではない、とトロントの児童精神科医は医師に語っている。
"カナダでは、小児人口の2％弱が抗うつ薬を処方されています。小さく聞こえますが、実際にはかなり大きく、うつ病の割合はそうでもないのに、向精神薬を処方する割合は過去10年間で劇的に上昇しています。だから他の言葉では、処方の速度がはるかに迅速に障害の有病率よりも行っているので、我々 は理由を尋ねる必要がある」マーシャル ・ コレンブラム、MD、トロント大学の精神科の准教授は言います。
コレンブラム直接消費者への広告を含む製薬会社による積極的なマーケティング （カナダでは、処方薬ではなく、米国で禁止） 子供のための抗うつ薬の売り上げ高の爆発のための部分的にアカウント可能性があります医師に指示します。しかし、それらを処方する医師にとっては、三環系薬剤として知られる古い抗うつ剤と比較して、SSRIのような新しい世代の抗うつ剤の相対的安全性が大きなセールスポイントとなったのである。
「SSRIは過剰摂取しても安全です。三環系抗うつ剤は心臓、基本的には心拍に影響を与えるので、10代の若者が服用すると死んでしまいますが、SSRIは大量に服用してもかなり安全です。それを聞いた医師たちは、「よし、この薬は過剰摂取しても死なないという意味で安全だ、しかも旧世代と同等の有効性を示している」と言ったのです。これが初期の臨床研究で示されたことで、その結果、処方率は一挙に上昇したと思います。"
半分の真実、隠された証拠
しかし、英国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのクレイグ・J・ウィットン博士らがLancet誌2004年4月24日号に報告したように、新しい抗うつ薬に対する良識的な見解は、部分的には半信半疑で隠された証拠に基づいていたようである。
研究者たちは、1つの薬、プロザックの子供と10代の若者への使用を支持する証拠があることを発見したが、パキシル、ゾロフト、エフェクサー、セレクサについては、リスクと利益の比率の点で証拠--δとδの両方--が弱いか否定的であることを発見した。
「さらに、自殺念慮、重篤な有害事象、またはその両方のリスクが増加する可能性は、小さいとはいえ無視できない」と彼らは書いている。
Lancet誌の編集者は、付随する論説で、明らかに好ましくない、あるいは疑問のある臨床エビデンスを検討対象から外すというやり方を非難している。
「自ら命を絶った子供の両親、親族、友人が経験する苦悩は想像に難くない。そのような出来事が、有益であるはずの薬物によって引き起こされるとは、大惨事である。その薬物の使用が、有利な研究の選択的な報告に基づいているという考えは、想像を絶するものである」と彼らは書いている。
リスクはあるが、メリットもある
しかし、自殺傾向の増加や試験結果のごまかしをめぐる騒動に紛れて、新しい抗うつ剤が多くの若いうつ病患者に大きな臨床的利益をもたらすことを示す証拠が失われていると、FDA諮問委員会の委員で抗うつ剤に関する証拠を検討したが公開会合に出席できなかったBrentは言う。
Brentは、自殺傾向の増加に関する証拠が増えても、自分の診療に大きな変化は生じていないと医師に語っている。
「そして、唯一の違いは、抗うつ薬を開始する前に、このようなことが起こるリスクが少し高まることを家族に説明する必要があることです」と彼は言います。「しかし、少なくともプロザックについては、最も多くのデータがあり、この問題に直面する人よりも多くの人を助けることになるでしょう。しかし、私の意見では、それは許容できるリスク・ベネフィットです。"
心理療法はどうなのか？
ブレントは、認知行動療法（CBT）として知られる心理療法のパイオニアです。この療法は、臨床的な証拠に裏付けられた考えに基づいており、人々が考え方を変えるのを助けることは、感じ方を変えるのにも役立つというものです。この技術は、うつ病や不安障害の治療に有効であることが示されている。
しかし、少なくともSSRIのひとつであるプロザックは、心理療法と併用しても、単独で使用しても効果があるようであることは、彼自身も認めている。彼は、最近行われたTreatment for Adolescents with Depression study（TADS）において、ProzacとCBTの併用が10代のうつ病患者に対して最も効果的であったことを指摘している。しかし、この研究では、CBTはわずかな追加的効果をもたらすだけであることが証明されたとBrentは言う。
「Prozac]単独でも、[Prozac]と認知行動療法の組み合わせとほぼ同じ効果が得られました。CBTは単独でプラセボより10％優れており、薬物療法に追加するとさらに8％の反応が得られました。CBTを受けたから薬が効くというような相互作用はありませんでした」と彼は言います。「私たちが心配しているのは、CBTを行える人はそれほど多くないのに、標準治療はほとんどの人が受けられないものだと言っているようなものだということです」。
抗うつ剤と自殺の関連性を示すすべての証拠があるわけではない
他の研究者は、抗うつ剤が本当に悪いのかどうかさえ疑問視している。
12月15日にdoctorが報じたように、コロラド大学健康科学センターの研究者たちは、うつ病の10代の若者24000人以上の保険請求を分析し、データをうつ病の重症度と他の自殺の危険因子で分けると、抗うつ薬の使用はその増加を説明しないことを発見した。
UCHSCの医薬品アウトカム研究ディレクターであるRobert J. Valuck, PhD, RPhが率いる研究者らは、6ヶ月間抗うつ薬を服用していた10代の若者は、服用していない若者の自殺未遂率より低いことを明らかにしました。彼らはこの研究結果を雑誌「CNS Drugs」の2004年12月号に報告した。
「抗うつ剤と自殺未遂の粗い関係を見て、抗うつ剤は悪いものだと言う人がいます」とValuck氏は医師に語った。「しかし、その人の自殺未遂の可能性に寄与すると思われるあらゆる要因を調整したらどうでしょうか？そうすると、この関係はなくなります。自殺未遂をする10代の若者には、いろいろなことが起こっているのです。抗うつ剤だけではないのです」。
10月14日付のNew England Journal of Medicineに寄稿したブレントは、子供への抗うつ薬の使用を禁止または厳しく抑制することは、「自殺者の家族に提供できるものが、いつか有効な治療法ができるという希望だけだった時代へと時計を25年戻すことになる」と主張している。理想的には、FDA、家族、臨床医が、自殺のリスクと、もう一つの大きなリスク、つまり何もしないことに潜むリスクとの間に適切なバランスを見つけることである。"
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