医者はあなたに言った

多様な臨床試験により、研究者はすべてのアメリカ人に役立つ治療法を生み出すことができます。

ノーマン・E・ネッド・シャープレス医学博士は、国立がん研究所の所長である。ノースカロライナ大学リネバーガー総合がんセンターの前所長で、がん研究におけるウエルカム特別教授に任命された。

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博士 がんの臨床試験とはどのようなものですか？

Norman E. Ned Sharpless医学博士：臨床試験は本当に重要です。ある種のがんに対して、どのように進歩させるかということです。私たちにはアイデアがあります。新しい治療法やがんを治療する新しい方法が有効であり、患者さんを助けることができると考えていますが、まだ確実ではありません。そこで私たちは、臨床試験という手段を使って、新しいアイデアや新しい治療法を患者さんでテストしています。このようにして、私たちはがん治療を進歩させてきたのです。米国における臨床試験の大きな問題は、臨床試験の候補となる患者さんの約5％以下しか臨床試験に進んでいないことです。

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博士 どのような利点があるのでしょうか？

Sharpless: Sharpless: 臨床試験には、患者さんにとって有益となる可能性があります。私たちは通常、医師が治療の結果に完全に満足していない場合に、臨床試験を利用します。つまり、臨床試験を行うことで、その疾患に対する標準的な治療や療法よりも良い結果を得ることができるという考え方です。つまり、患者さんにとっては、より良い結果が得られる可能性があるということです。癌が治るかもしれないのです。

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博士 なぜ、多様性が重要なのでしょうか？

シャープレス：そうです。ですから、私たちは、臨床試験に参加する人々をできるだけ多様にしたいと思います。しかし、臨床試験というのは、新しい治療法を一般の人々に提供するためのものです。ですから、私たちはしばしば、少数の特定の集団を対象とした臨床試験の結果を、世界の他の地域に一般化することがあります。社会経済的な理由、言葉の壁、生殖細胞に関する民族的な理由など、さまざまな理由から、米国の人口と同じような多様な臨床試験グループ人口を持つことが重要なのです。?

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先生。なぜ臨床試験を検討すべきなのでしょうか？

Sharpless: 臨床試験は、慎重に設計され、高度に研究され、よく考えられています。ですから、どのような場合でも、潜在的な利益は、参加することによる患者へのリスクを上回ると考えています。患者さんは一人ひとり違います。病気のステージもそれぞれです。ですから、患者さんは主治医とよく話し合う必要があります。しかし、臨床試験は、どのような場合でも、少なくともその時点で私たちができる最善の治療法であると考えます。

あなたの癌の治療が正しいかどうかを確認するために、医師が行う検査についてご紹介します。

がんと診断されると、医師はあなたの病気を治す可能性が最も高い治療法を選択します。しかし、人はそれぞれ違います。では、主治医はどのようにして治療の効果を確認するのでしょうか？

がんは体の奥深くにあることが多いのです。がんが縮小したり成長したりしても、それを見たり感じたりすることはできません。そのため、医師は治療中、数ヶ月に一度程度、検査を行います。

これらの検査によって、がんが体内のどこにあるのか、また、がんが成長したのか、同じ大きさのままなのか、あるいは小さくなったのかがわかります。検査の結果に基づいて、医師は現在の治療法を継続するか、別の方法を試すかを決定します。

治療効果にはどのような意味があるのでしょうか？

治療後にがんがどのように変化したかを説明するために、医師はこれらの言葉のいずれかを使用する場合があります。

部分奏功または部分寛解とは、腫瘍が50％以上縮小したことを意味しますが、まだ残っています。

完全奏効または完全寛解とは、あなたのがんがどの検査でも測定不能になったことを意味します。これは完治を意味する場合もありますが、必ずしもそうではありません。検査で見つからないほど小さながんがまだ残っていることもあります。

安定とは、あなたのがんが変化していないことを意味します。悪化も改善もしていません。

進行とは、がんが大きくなったり広がったりしていることを意味します。がんをコントロールするために、治療法を変更する必要があるかもしれません。

治療効果を確認する検査

がんを治療する医師である腫瘍内科医に会い、定期的に経過観察を受けることになります。これらの診察は、治療が終了した後も数カ月から数年にわたり続けられます。

主治医は診察のたびに、がんの再発や転移がないかどうかを確認します。また、治療による長期的な副作用がないかどうかも観察されます。

いくつかの検査は、あなたのがん治療がうまくいっているかどうかを医師が確認するのに役立ちます。これらの検査の中には、あなたのがんの診断に役立ったものと同じものがあります。

血液検査。これらの検査では、腫瘍が成長する際にがん細胞や臓器から放出される酵素やタンパク質など、血液中のさまざまな物質の濃度が調べられます。

腫瘍マーカー。腫瘍は、成長するにつれてタンパク質、酵素、その他の化学物質を放出します。医師は、血液、尿、または組織からこれらの物質を検査して、がんの進行を確認することができます。

X線検査。この検査では、低線量の放射線を用いて体内の構造物の画像を作成します。X線検査では、体内のがん細胞の位置や、がんが骨にまで広がっているかどうかを示すことができます。

CT、またはコンピュータ断層撮影。この検査では、強力なX線を用いて詳細な画像を作成します。体のどこにがんがあるかを示すことができます。

MRI（磁気共鳴画像法）。MRIは、強力な磁石と電波を使用して臓器やその他の構造の画像を作成する検査です。これにより、体内の癌の位置が示されます。

PET（陽電子放射断層撮影法）。この検査では、体内のがん細胞が吸収する放射性物質を投与されます。この物質によって、がんが画像に映し出されるのです。治療がうまくいっていれば、画像上で強調される部分が少なくなるはずです。

マンモグラム この検査では、低エネルギーのX線を使って乳房内のがんを調べます。

どの検査をどれくらいの頻度で受けるかは、がんの種類や治療法によって異なります。

留意すべきこと

すべてのがん治療が同じ速度で効果を発揮するわけではありません。手術は一度にがんの全部または大部分を取り除きますが、放射線を受けた後、すべてのがん細胞が死ぬまで数週間から数カ月かかることがあります。

がん治療に対する反応は人それぞれですが、担当医はできるだけ多くのがん細胞を取り除くために最大限の努力をします。

治療の一環として手術を受ける場合、外科医は腫瘍の周囲の健康な組織を一部切除して、がん細胞が残っていないことを確認します。これはマージンと呼ばれます。また外科医は、がんの近くのリンパ節をいくつか切除することもあります。リンパ節は、がんが広がっているかどうか、さらに治療が必要であるかどうかを示すことができます。また、体内にまだがんが残っているかどうかを確認するために、血液検査や画像検査を受けることもあります。

化学療法、放射線療法、免疫療法、標的療法などの治療が終了すると、医師は、新たな増殖がないかどうかを調べます。また、血液検査、X線検査、その他の画像検査を受けることになります。これらの検査では、腫瘍の大きさを測定し、治療によってがんの進行が遅くなったか、止まったかを確認します。

チェックすべき兆候

以下のような症状は、治療後にがんが再発・拡大したことを示すものです。

• 皮膚の下に新しいしこりができる、または大きくなる

• 改善しない、または悪化する痛み

• 骨や関節の痛み、骨折など、がんが骨に転移している兆候

• 頭痛、発作、めまい、意識混濁、視力の変化など–がんが脳に転移しているサイン

• 咳、息切れ、呼吸困難 — 肺への転移のサイン

• 腹痛、かゆみ、目や皮膚が黄色い — 肝臓への転移のサイン

• 体重減少

• 吐き気または嘔吐

• なかなか下がらない発熱

これらの症状の中には、がん治療による副作用の可能性もあります。がんが大きくなったかどうかをはっきりさせるためには、医師の診察を受けてください。

この新しい分野では、医師があなたの遺伝子情報を使って、あなたの医療を形作るのです。

免疫療法と精密医療は、今日のがん治療において最もエキサイティングな用語の一つです。もしあなたが癌でないなら、おそらくニュースでそれらについて聞いたことがあるでしょう。がんに罹患している場合、あなたはおそらくあなたの医者からそれらを聞いたことがあります。

しかし、ほとんどの人は、これらの用語が何を意味するのか、どのように違うのか、そして、どのように生活を変えているのかを正確に知らない。それは理解できる。免疫療法と精密医療は、複雑で進化しています。ここでは、がん研究・治療におけるこれらのホットトピックについて知っておくべきことを説明します。

プレシジョン・メディシンを支えるもの

プレシジョン・メディシン（精密医療）とは、患者さんの病気を遺伝子レベルで理解し、患者さんに最も適した治療法を選択する手法です。

がんの世界では、腫瘍DNAの塩基配列を決定することで遺伝子を理解することができます。これは、遺伝子プロファイリングまたは遺伝子検査としても知られています。医師は、あなたの腫瘍の小さなサンプルを検査し、それが癌になるに至った遺伝的変化について詳しく知ることができます。

その知識があれば、あなたのがんを引き起こし、成長を続けているものを特にターゲットにした治療法を提供することができます。遺伝子の変化は、突然変異または変化とも呼ばれます。それらを標的とする薬剤は標的治療薬として知られています。

マサチューセッツ総合病院がんセンターのメラノーマプログラムのディレクターであるDavid E. Fisher, MD, PhDは、標的療法をこのように説明しています。がんから毛包細胞まで、分裂しているすべての細胞を殺す化学療法剤とは対照的に、その細胞を動かしているエンジンに直接銃を向けているのです」。

標的療法の一例として、イマチニブ（グリベック）という薬剤があります。この薬は、慢性骨髄性白血病（CML）に関与するタンパク質をブロックします。グリベックを服用したCML患者は、何十年も寛解状態で生きることができる、とフィッシャーは言う。

標的治療が精密医療の中心であるとすれば、つまり特定の癌を動かす特定の変異を攻撃する治療法を提供するのであれば、免疫療法はどのように位置づけられるのだろうか？精密医療と免疫療法の融合は、がん治療にとってエキサイティングな未来の一部となるかもしれないと、フィッシャー氏や他のがん専門家は述べている。

免疫療法とプレシジョンメディシンの出会いの場

免疫療法は、癌と戦うために免疫系を働かせる治療法です。免疫療法には、がん細胞に目印をつけ、免疫システムががん細胞を見つけやすくするもの（破壊しやすくするもの）と、がん細胞と戦うために免疫システムを強化するものがあります。また、免疫力を高めてがん細胞と闘わせる治療法もあります。

この戦略は非常に長い間、1890年代までさかのぼります。免疫療法が流行語になるずっと以前から、医師はがん患者の治療に免疫療法を使用してきました。いくつかの例を挙げます。

• がん細胞と戦うために免疫システムを起動させるモノクローナル抗体

• 腫瘍からT細胞（免疫細胞の一種）を取り出し、研究室で変化させ、体内に戻して癌と戦わせる「養子細胞移植」。

• サイトカインとは、身体の免疫反応に重要な役割を果たすタンパク質で

精密医療の時代となった今、私たちは、ある人のがんを動かすものが何であるかを、これまで以上に知ることができます。その結果、どのような人に免疫療法が有効なのか、医師がより的確に判断できるようになりました。

精密医療を免疫療法に応用することは可能です。ゲノム情報、あるいはマイクロバイオームの他の情報を使って、どのような免疫薬の組み合わせを使うべきかを決定することになるだろう、とNYU Langone Healthのパルマター癌センター副所長のJeffrey S. Weber, MD, PhDは述べている。

白血病とリンパ腫のブレークスルー。CAR T

近年、免疫療法がこれほどまでに注目されるようになったのは、この分野のゲームチェンジャーとなる可能性を秘めた治療法がいくつかあるからです。精密医療と免疫療法の接点となる治療法があります。がん細胞の増殖を助ける遺伝子の変化（医師はそれを「突然変異」と呼ぶ）を探すのです。目標は、正常な細胞を傷つけることなく、不正な細胞をシャットダウンすることです。

その一つがCAR T細胞療法で、これはキメラ抗原受容体T細胞療法の略です。受容体とは、細胞内または細胞上にある分子で、物質と結合して細胞を変化させるものです。

その仕組みは。医師は、あなたの血液サンプルからT細胞を分離します。医師はキメラ抗原受容体の遺伝子を加え、その細胞はCAR T細胞になる。CAR T細胞は実験室で増殖した後、あなたの血流に戻され、受容体によってがん細胞上の別の抗原と結合し、がんと闘うためにがん細胞を殺します。

CAR Tは養子縁組細胞療法です。CAR Tは血液の悪性腫瘍にのみ有効である、とウェーバーは言う。

しかし、血液がんであれば、他の治療法が効かなくなったときに、CAR Tが希望の光となるかもしれません。2017年、FDAは2つのCAR T療法を承認した。1つは、急性リンパ芽球性白血病（ALL）の小児および若年成人を治療する薬剤です。もう1つは、進行したリンパ腫の特定の成人を治療するものです。

転移性黒色腫および他のがんにおける成功

転移性黒色腫は、進行性黒色腫やステージIVの黒色腫としても知られており、がん細胞が体の他の部分に広がっている状態を指します。通常、それは肝臓、肺、骨、脳を意味します。

フィッシャーによれば、進行性メラノーマは、免疫療法に優れた反応を示す典型的な例であるとのことだ。この種の癌治療で最も反応が良いものの一つです。

では、その治療法はどのようなものなのでしょうか？

標的療法

これも精密医療と免疫療法の交差点です。治療法の種類は以下の通りです。

BRAF阻害剤。メラノーマ患者の約半数は、BRAF遺伝子に変化がある。このような変化を持つメラノーマ細胞は、BRAFタンパク質を変化させ、増殖を助ける。BRAFタンパク質を攻撃し、腫瘍の縮小や成長を遅らせることができる薬剤には、以下のものがあります。

• ダブラフェニブ（タフィナール）

• エンコラフェニブ（ブラフトビ）

• ベムラフェニブ（ゼルボラフ）

MEK阻害剤。MEK遺伝子はBRAF遺伝子と協調して働きます。MEK阻害剤には以下のものがある。

• ビニメチニブ(メクトビ)

（メクトビ

• コビメチニブ（コテリック）、通常ベムラフェニブとペアで使用される

• トラメチニブ（メキニスト）単独またはダブラフェニブとペアで服用することができる

C-KIT阻害剤。一部のメラノーマは、C-KIT遺伝子に変異があり、それが増殖を助けています。C-KITに変化を持つ細胞を標的とする薬剤には、以下のものがあります。

• イマチニブ（グリベック）

（イマチニブ

• ニロチニブ(タシグナ)

免疫療法。

これらの治療法は、がんを殺すと同時に、体ががんと闘うのを助けるものです。

抗CTLA-4阻害剤：CTLA-4と呼ばれる分子を阻害します。このタンパク質は、T細胞（体が病気と闘うのを助ける白血球）が健康な細胞やがん細胞を攻撃するのを阻止する働きがあります。T細胞がメラノーマ細胞と戦えるように、T細胞を元に戻す手助けをします。

• イピルムマブ(ヤーボイ)

」です。

抗PD1阻害剤です。これらの薬剤は、T細胞ががんと闘うのを助けます。また、チェックポイント阻害剤と呼ばれるものです。免疫システムががん細胞を認識しやすくし、より効果的にがんを退治することができます。

• ペムブロリズマブ(キイトルーダ)

• ニボルマブ(オプジーボ)

併用療法。T細胞をがん殺傷能力に優れたものにする薬と、免疫力を高めてT細胞の増殖を助ける薬を組み合わせて使用します。単独で使用するよりも、併用することでより効果的に作用します。

• ニボルマブ（オプジーボ）＋イピリムマブ（ヤーボイ）併用療法

インターロイキン-2：この薬は、免疫システム全体を高めます。がん細胞の繁殖と拡散を阻止します。T細胞を増強し、がん細胞から殺人細胞を呼び寄せる化学物質を放出させます。

• IL-2、プロロイキン

(リ)

オンコリティックウイルス療法。遺伝子組み換えのヘルペスウイルス（風邪のウイルス）を使って、皮膚やリンパ節にあるメラノーマ細胞を死滅させる方法です。

• T-VEC（イムリック）

転移性メラノーマの治療はかつて悲惨なものでしたが、イピリムマブとニボルマブによって、患者さんの状況は完全に変わりました、と彼は言います。10年前の生存期間中央値は約9カ月でしたが、今は30カ月から50カ月です。

免疫療法薬が承認されている他の種類のがんは以下の通りです。

• 肺がん

肺がん

• 乳がん

• 前立腺がん

• 腎臓がん

• 胃がん

• 膀胱がん

• 頭頸部がん

• 肝臓がん

• 大腸がん

• メルケル細胞癌

• 骨髄腫

免疫療法の成功のために、欠点があります：潜在的な副作用の洗濯物リスト。インフルエンザに似た症状には、発熱、めまい、吐き気や嘔吐などがあります。しかし、特に転移性黒色腫のような進行性の癌の場合、長生きを目指すのであれば、副作用に惑わされないでください。私がアドバイスしたいのは、治療を迅速に行うことです、とウェーバーは言います。

あなたのためにつくられた薬や治療法で、あなたの病気が治る日が、そう遠くない未来にやってきます。このような精密医療、個別化医療の未来はどうなるのでしょうか？

そう遠くない将来、医師は身長や体重といった大まかな手がかりに頼るのではなく、体がどれだけ早く薬を処理するかを考えて薬を処方するようになるかもしれません。

同じ時代には、乳がんや前立腺がんだけでなく、がんであることがわかるかもしれません。乳がんや前立腺がんとかではなく、腫瘍が持っている遺伝子変異に直接関連した診断と治療が行われるようになるのです。

個別化医療、個別化医療、精密医療と呼ばれるこのような医療への微妙なアプローチは、あなたが考えるほど遠い未来のことではありません。必要な技術のいくつかはすでに存在しています。必要な技術の一部はすでに存在しており、医師や患者が日常的に使用できるよう、改良、テスト、そして費用対効果の改善が進められているところです。

また、遺伝子や環境、ライフスタイルに基づいたオーダーメイドのヘルスケアを実現するために、研究者たちがデータ収集や新しいツールの開発に励んでいるケースも少なくない。米国国立衛生研究所が資金提供する大規模な研究プログラム「All of Us」は、この点に主眼を置いています。全米の科学者たちは、できるだけ多くのデータを集め、患者をできるだけ具体的に治療する能力を向上させるような新しい発見をするために働いているのです。

スクリプス研究所の副所長であり、All of Usの主任研究員であるEric?Topol医学博士は、精密医療の分野は爆発的に拡大していると述べています。「精密医療の分野は爆発的に広がっています。多くの医師がそれについていけないほどです」と彼は言う。

正確なタイムラインはありませんが、今後5年から10年の間に患者に提供されるべき精密医療の進歩はさまざまあります。ここでは、そのいくつかを紹介します。

より良い抗生物質の選択

細菌感染症にかかると、医師はどのような抗生物質が最も効果的か、経験に基づいた推測をします。副鼻腔炎のような日常的な感染症であれば、それは良いことです。しかし、敗血症のような深刻な病気（感染症に対する生命を脅かす反応）では、原因となる細菌を特定することが非常に重要です。このプロセスには数日かかることがあります。医師は培養液を研究室に送り、増殖するのを待ちます。その間に、薬の服用を開始する必要があります。

「今日、私たちは抗生物質を処方する際、散発的なアプローチをとっています」とトポルは言う。間違った薬を選ぶと、治らないかもしれません。また、腎臓障害などの深刻な副作用を引き起こす可能性もあります。しかし、近い将来、医師は血液サンプルを採取し、その中に含まれる細菌をシークエンスし、どの病原体が病気を引き起こしているかを特定できるようになるのです。「これは非常に正確なアプローチで、数時間から数分以内に結果が出るでしょう」とトポルは言う。?

国内の一部の医療センターではすでにこの技術が使われているが、Topol氏は近いうちに普及すると予想している。「今後5年の間に日常的に行われないとしたら、大きなチャンスを逃したことになります」と彼は言います。

より少ない薬の副作用

コレステロールをコントロールする薬、血液が固まりすぎるのを防ぐ薬、手術中に快適に眠れるようにする薬など、医師は性別、体格、病歴などを考慮した上で薬を選択する必要があります。しかし、医師が知らないことも多いので、副作用のために投与量を調整したり、別の薬に切り替えたりしなければならないかもしれません。精密医療は、このような推測の域を脱しようとしている。

ファーマコゲノミクス（遺伝子が薬物反応にどのように影響するかを研究する学問）の分野は、飛躍的に発展しようとしていると、メイヨークリニック個別医療センターの医療ディレクター、キース・スチュワート（MB、ChB）は言う。遺伝子を調べることで、医師は薬がよく効くかどうか、体がどのくらい早く代謝するか（分解するか）、副作用が出やすいかどうかなどを知ることができるようになります。

「現在、何千人もの患者がファーマコゲノムの試験を受けています」とスチュワート氏は言う。少なくとも、血液凝固阻止剤クロピドグレル（プラビックス）を対象とした臨床試験があります。これが成功すれば、医師はこの薬が患者に合うかどうか、理想的な投与量はどのくらいか、処方する前に知ることができるようになります」。?

より具体的な診断

すでに実現していることもあります。例えば、乳がんと診断された場合、そのがんがエストロゲンやプロゲステロンに対する受容体を持っているかどうかがわかります。また、HER2と呼ばれるタンパク質が陽性であるかどうかもわかります。しかし、専門家によれば、これは氷山の一角に過ぎないのだそうです。

地平線上に。全身のがんを特定する「汎がん」血液検査。科学者たちは、高価な（そして放射線を出す）PETスキャンの代わりに、がん患者のフォローアップに使用できる、いわゆる液体生検に期待を寄せている。

「脳腫瘍を除く、ステージIIからIVの癌患者の殆どが、腫瘍のDNAが血液中に現れています」とトポルは言う。「治療が奏功しているか、寛解しているかを見ることができるようになるのです。

医師は、腫瘍の遺伝子構成に基づいて、癌を診断し、治療することができるようになるでしょう。今、乳がんに使いたい薬があっても、腎臓がんにしか効かないという理由で使えないことがあります」とスチュワートは言う。「腫瘍の位置は関係ないという研究が増えれば、遺伝子の変化に基づく薬剤のFDA承認が増えるだろう」とスチュワートは言う。

糖尿病治療も同様に変化しそうです。トポルによれば、2型糖尿病には多くの異なるサブタイプがありますが、2型糖尿病患者は皆、同じ診断と治療を受けているそうです。

「2型糖尿病患者は3,000万人で、14の異なる薬物クラスがありますが、誰も彼らをどのように治療するのがベストなのか分かっていません。”目標は、全員に同じ薬を投与し、効かなければ次に進むのではなく、合理的で賢い治療ができるようになることです。”

自分の免疫細胞でがんと闘う

進行がんの治療などには、さまざまな免疫療法（自分の免疫力を利用して病気と闘うこと）がすでに行われています。しかし、CAR T細胞療法は、それをさらに進化させたものです。「患者さん自身のT細胞を採取し、遺伝子操作をして、患者さんの体内に戻すのです。これ以上の個別化はないでしょう」とスチュワート氏は言う。この分野では、今後数年でさらなる進歩が見られるとスチュワートは期待している。

アルツハイマー病、パーキンソン病、MSの発症を食い止めるために

現在、これらの疾患には多くの治療法がありますが、その進行を大幅に遅らせる方法はありません。科学者たちが、これらの疾患と関連する特定のバイオマーカー（症状ではなく、体内の特定の徴候）の特定に取り組んでいるため、個別化医療がまもなくこの状況を変えるかもしれません。その結果、今後数年のうちに新しい治療法が市場に出回るかもしれません。

てんかんの深層心理

科学者たちは、最も一般的な神経疾患の一つであるてんかんについて、遺伝子研究を用いてより深く知ろうとしています。NIHが資金を提供したある臨床試験では、3種類のてんかん遺伝子が発見されました。やがて、これは新しい、より特異的な治療法につながることでしょう。

希少疾病の診断

希少疾患の診断は難しいものですが、全ゲノム（またはその一部であるエクソーム）の塩基配列を調べることができるようになったことで、診断がはるかに容易になりました。2011年以降、この技術によって、医師は正しい診断を下し、命を救うことができるようになりました。「この方法は、医療においてより受け入れられるようになるでしょう」と、スチュワートは言う。