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HIV予防には公平性の問題がある。何を変えなければならないか
By Heather Boerner
2021年12月27日–2014年以来、Michael Chancleyは、医療システムがPrexposure Prophylaxis（PrEP）として知られるHIV予防薬を提供する方法とすべきかどうかについて議論している席にいる。この錠剤は、コンドームが壊れたり、HIVに感染していることを知らない人とコンドームなしでセックスしたりしても、HIV感染が始まる前に食い止めることができる。
しかし、PrEPの恩恵を最も受けられるはずの貧困層、黒人、ラテン系、シスジェンダーの女性たちがPrEPを手に入れることができない状況を、彼は目の当たりにしてきました。
ルイジアナ州のある医療機関が、PrEPに非常に前向きであるにもかかわらず、保険未加入者、公的保険加入者、低所得者に薬を提供するための補助金を待たなければならなかったのは2014年のことだったと、チャンクレーは言う。一方、民間の保険に加入している中産階級の人々は、処方箋を記入していました。AIDSVu.orgによれば、HIV感染率が最も高いのは、黒人のクィア男性と黒人のシスジェンダー女性であるにもかかわらず、こうした人々は圧倒的に白人だったという。
その時点で、PrEPはすでに2年前から使用可能になっていた。
そして、ニューオーリンズには、黒人とラテン系の異性愛者のためのHIV予防を集中的に行っているコミュニティグループがありました。PrEPsの承認から5年後、リーダーたちは、PrEPが存在し、女性にも効果があることを伝えることにまだ抵抗があり、代わりにコンドームを倍増させました。
CDCのデータによると、2018年に全国のシスジェンダー女性の間で新たに診断されたHIVのうち、黒人とラテン系の女性が78％を占めた。それはとてもむなしいことで、彼は時々、（私の）肺の一番上で叫びたくなったとチャンスリーは言う。黒人やラテン系の女性がHIV予防サービスを受けられる最大の窓口は、あなたたちなんです！」。
その間、ソーシャルワーカーであるチャンスリーは、地域社会に出て行ってHIV検査を行い、薬を手に入れられなかった人々がHIVに感染するのを目の当たりにしていました。
外に出て検査をしていると、毎日が、毎日が大事なんだということがわかるんです。私たちは毎日、検査を強化するために待機し、陽性結果を出していました。
12 月 20 日、FDA は Apretude を 10 代と大人の HIV を一度に最大 2 ヶ月を防ぐことができる最初のショットとして承認したとき、彼は今回、それは異なるだろう – 彼のようなクィア、黒人、南部に住んでいる – すぐにアクセスを取得することを期待するといいます。
しかし、このギャップを克服するためには、製薬会社、医薬品供給会社、民間および州の医療制度が一致団結して取り組むことが必要です。だから誰もが、後ではなく、今の場所で計画する必要があります、ドーン K. スミス、MD、伝染病学者と CDC の医療担当者は言います。
これは繰り返されるパターンです。私たちは格差を見るまで仲裁しない、彼女は言います。私たちは、これは常に問題であり、我々は積極的にする必要がある、と言っている必要があります。アプレチュードが発売されたら、格差が生じないようにしなければならないのです。
大きな改善と拡大するキャズム
FDAが最初のHIV予防薬を承認したのは2012年のことです。2018年、スミスは米国のHIV治療プロバイダー、政策立案者、公衆衛生の専門家の最大の集まりの前に立ち、白人と黒人のアメリカ人のPrEP使用の格差を逆転させるために「緊急行動を呼びかけました」。
3年後の今、彼女は、格差は以前よりも悪化していると言います。
実際、データがそれを裏付けている。2018年、PrEPから最も恩恵を受ける可能性のある人々のうち、ブラック・アメリカンは44％を占め、ラテン系は4分の1を占めた。しかし、彼女が市販の薬局のデータを調べたところ、恩恵を受けられる黒人のわずか1％とラテン系の3％が実際に錠剤の処方箋を持っていたことがわかった。一方、アメリカ白人の16％が処方箋を持っていた。彼らはPrEPの適応がある人のわずか4分の1を占めたに過ぎない。
2020年には、黒人アメリカ人によるPrEPの使用は8倍以上に増え、約4万人に達した。しかし、1%の8倍はまだ8%に過ぎない。
女性も同様です。CDCは、25万人のアメリカ人女性が、HIVを予防する新しい方法の恩恵を受けられると推定している。しかし、2020年には、PrEPを服用している女性は10人に1人以下である。
その成長は、もちろん成功です。しかし、CDCによれば、白人のPrEP使用率は60%に達し、必要なHIV防御を獲得しているのです。
HIVに対抗する腕の一撃（あるいは尻の一撃
アプレチュードは、このギャップを埋めることができる。最初の2カ月間は毎月、その後は2カ月ごとに、クリニックのスタッフがお尻の筋肉に薬を注射します。それを取って人々 はどのように彼らと一致するを参照してくださいにボカブリアとして知られている薬の経口錠バージョンで開始することを選択できますまたは彼らは、FDA のニュース リリースによると、ショットで直接開始することができます。
毎日の錠剤と注射は非常によく HIV を停止することができます。指示通りに使用すれば、錠剤は最大99％有効である。ある大規模な試験では、注射は錠剤よりもHIVの獲得を69％減少させた。また、別の試験では、90％減少しました。しかし、注射の効果があまりに高いため、ある臨床試験は早期に中止されました。錠剤を飲み続けることが困難だった人たちが、毎月クリニックに通うことが容易になったのです。
さらに、FDA の承認は、青年と大人のために来る、FDA はまた錠剤 Truvada PrEP 2012 年と Truvadas 分子いとこ Descovy 2019 年に最初に承認したときに決定します。しかし、ゲイとバイセクシュアル男性とトランスジェンダーの女性のためにのみ承認された Descovy とは異なり、FDA はこの新しいショットみんなのため承認 – すべての性別の人々 は、セックスを通じて HIV のリスクで。
これは、キンバリー ・ スミス、MD、上級副社長と ViiV ヘルスケアの研究開発の頭は、承認について彼女を興奮させる言うことです。
これは、みんなをカバーする表示です、彼女は言います。そして、これを全人類に展開できるようにしたいのです」。
そのためには、ViiV、医療業界、公衆衛生部門は、過去のPrEP展開の失敗から学ぶ必要があり、医療がHIV予防はもとより、広い世界で黒人やラテン系の人々に予防サービスを提供できないでいる頑なな方法に取り組む必要があります。
過去から学ぶ
ViiVは、すでに過去から一つの教訓を得たようだ。Gilead社は、同社の2番目のHIV予防薬であるDescovyをFDAに承認してもらう前に、シスジェンダーの女性で研究することに失敗したのである。そのため、FDAはそのピルをゲイやバイセクシュアル男性とトランスジェンダー女性にのみ承認し、膣内性交をする人々には承認しなかったのである。ギリアドは現在、女性やトランス男性、その他膣内性交をする人々へのFDA認可を得るべく、その研究を行っています。
しかし、ViiVは、最も影響を受けたコミュニティの人々から賞賛を集めて、最初からこれらの両方の研究をしました、ショーンBland、JD、ジョージタウン大学ONeill研究所の国民とグローバルな健康法の感染症イニシアチブのシニアアソシエイトを言う。
研究において、人々が最初から参加することは本当に重要なことで、実際にそのコミュニティに関するデータがあり、コミュニティが関与していると彼は言う。それが研究に対する信頼につながるのです。
さらに、ViiVは来年2つのアフターマーケット研究を開始する予定であると、同社のイノベーションと実装科学の責任者であるマギー・チャルノゴースキ医学博士は言う。1つは、ゲイやトランスジェンダーの男性を含む、男性とセックスをするその他の男性の間でApretudeを展開するためのベストプラクティスを発見することに焦点を当て、アクセスを拡大するためにテレヘルスを使用する可能性があることである。
この研究は、新規HIV感染者の半数以上が居住する50の大都市圏と7つの地方都市で実施される予定です。もう一つのエボニー研究は、主に南東部の黒人シスジェンダー女性とトランスジェンダー女性を対象としたものです。
どちらの研究も、すでに経口薬を多く処方しているクリニックだけでなく、現在PrEPの処方をほとんど行っていないクリニックにも、この技術革新をもたらすことを意図しています。女性の研究では、特に、プライマリ ・ ケアと OB/GYN プロバイダーは遅い彼らの定期的な女性の健康診断に PrEP を統合するには、Czarnogorski は言うの間でより多くの議論を必要があります。
私たちは、これらのサブ集団のそれぞれについて、（解決策が）まったく同じになるわけではないことを知っています、と彼女は言います。どこでケアを受けるかは異なるかもしれません。日常的なケアにどのように組み入れるかも異なるでしょう。しかし、私たちはこのような異なる状況を理解し、患者と医療従事者をサポートできるようになりたいと考えています。
私たちのような小さなクリニック
テキサス州南端にあるウエストブルック診療所のドラ・マルティネス医師と彼女のチームは、米国で最も貧しい地域のひとつで診療を行っています。ほぼすべての患者がラテン系、特にメキシコ系アメリカ人で、メキシコの都市レイノサはマッカレン・イダルゴ国際橋のすぐ向こう、約14マイル先にあるので、驚くにはあたらないかもしれません。
ウェストブルック社の顧客の半数は無保険で、28.9％が連邦政府の貧困レベル以下で生活している（全国平均の2倍以上）。そして、ブラウンズビルとハーリンゲンのPlanned Parenthoodsを除けば、Westbrook Clinicはこの地域で唯一のPrEPプロバイダーの1つである。AIDSVu.orgのデータによると、ウェストブルック・クリニックがあるキャメロン郡は、人口あたりのHIV感染率が3番目に高い層となっています。
そして、彼らはPrEPを提供していますが、実際には一般市民のためのプライマリーケアクリニックではありません。彼らは、HIVに感染している人々にはサービスを提供するが、感染していない人々や、感染を防ごうとする人々には資金を提供しないライアンホワイトCARE法を通じて資金を得ているのだ。
私たちはPrEPを提供していますが、もちろんそのための資金はありません」と、この地域で育ち、家庭医としての訓練を受け、現在はウェストブルックの医療ディレクターであるマルティネス氏は言う。私たちは低コストで、寄付や助成金、プログラムなど、活用できるものは何でも活用しています。
最近、クリニックはPrEPの提供を継続するためにCDCの資金援助を受けました。しかし、1回あたり3,700ドルという価格から、マルティネスさんは、クリニックが経口PrEPを提供し始めて以来、近年彼女が経験したいくつかのケースのような繰り返しがないことを望んでいると言います。
そして、彼らはHIVとともに生きるクライアントとしてクリニックに戻ってきたのです。シェルは、PrEPを提供し続けるために、ViiVs患者支援プログラムと連邦薬物割引プログラムからの貯蓄に大きく依存している、と彼女は言う。クライアントが自分の民間保険に加入していれば、それも助けになるでしょう。
これはもう一つの課題であるとBlandは言う。彼とONeill Instituteのチームは、2017年から、長時間作用型の治療法や予防法から、どのような政策が変わる必要があり、どのような支払者の課題が現れるかを研究してきた。
彼らはエイズ研究財団（amfAR）と共に、注射を最も必要とする人々に届けるのを遅らせる可能性のある、小さな些細な–しかし非常に現実的な–課題をすべて並べた一連の報告書を作成した。
そのひとつは、現在の償還政策が錠剤にしか適用されないことだ。官僚の変更、経口 PrEP の承認のような米国予防サービス タスクフォースによって、すべての PrEP のケア サービスがないコスト負担、錠剤を取っている人々 に払い戻されるべきであることを意味します。
しかし、そのタスクフォースの勧告では、その可能性は、短期的には、財政的な課題は、それにアクセスすることができます制限することができますショット – 彼らはクリニックや健康システムは、彼らが皆に薬を提供できるようにするために助成金を得るために待っている間Chancleyが民間保険、主に白人は、早期に薬にアクセス見たときの方法のようなものです。
そして、診療所の誰かが注射をすることを可能にし、その費用を請求するために、診療所がしなければならない複雑な舞台裏の仕事もある。特に、何が免責事項に該当し、何が免責事項でないかを把握しようとすると、不可解になることがあるのです。注射を薬局給付とするか医療給付とするかといったこと。また、保険会社が予防注射を処方箋のどこに入れるか、事前承認なしでカバーする薬、事前承認が必要な薬、カバーしない薬のリストなどを確認することもあります。
さらに、1カ月おきに予防注射を受けるために仕事を休まなければならないが、この作業は人によってはより現実的なものとなる。
それでも、Westbrook社はApretudeを提供すると、Martinezは医師に告げます。実際、FDAの承認の数週間前に、彼女は同社から電子メールを受け取り、ゲイとバイセクシャルのシスジェンダー男性とトランスジェンダー男性におけるアプレチュードの今後の研究の治験施設になることに興味があるかどうかを尋ねられたのです。
これはすごいことでしょう？私たちのような小さなクリニックは、通常、外に出て行って、「ちょっと、ちょっと！」と言わなければならないのです。私たちがここにいることを忘れないでください。この患者さんたちは、あなたの興味を引くかもしれませんよ。おい、おい！」。助成金の提案書を出しているんですよ。そして、彼らは実際に私たちに手を差し伸べてくれました。もちろん、私たちはここで長時間作用型PrEPを提供する機会を得たいと考えています。この地はそれを必要としているのです。
1つではない取り組み
しかし、予防接種を平等に実施するためには、ウェストブルックのような小さなクリニックが数カ所だけでなく、規模を拡大する必要があります。ひとつには、Bland氏と彼のチームが報告書で指摘した課題があります。もうひとつは、すでにHIVに感染している人向けの長時間作用型治療薬「アプレトゥード・カビヌバ」の展開が遅れていることだと、ブランドは言います。
ViiVとクリニックが予防接種の方法を検討しているため、多くの人が予防接種を開始するまでに数カ月待たされることになったという。マルティネス診療所は現在カベヌバを提供しているが、夏まで注射を開始しなかったという。
もう一つは、短期的には、ViiVは予防注射の限定的な配布を計画しているとViiVの広報担当者メリンダ・スタビーが言う。当初、ViiV社のデボラ・ウォーターハウスCEOは、国内各地の大規模な医療クリニックで予防注射の規模を拡大し、その後、南東部の拠点で実施する予定だと述べています。
しかし、どの医療クリニックになるのか、またはそれらの特定のクリニックは、PrEP に黒人、ラテン系、トランスジェンダー、およびシスジェンダーの女性の登録を行っているどの程度は不明です。一般にPrEPの処方に優れた業績を上げている多くの医療機関は、依然としてその公平な処方に苦慮しています。
カイザー・パーマネンテ北カリフォルニアは、2012年以来、13,906人にPrEPを処方しています。しかし、Journal of the American Medical Association Network Openに今年発表されたデータによると、黒人の参加者は白人の参加者に比べてPrEPの処方を受ける確率が26%低く、服用を継続する確率も低い。同様に、ラテン系に対する処方も、白人患者に比べて12％低い。そして、女性のPrEP処方率は、男性よりも44%も低いのです。
さらに、特にそれを最も必要とする人々にとって、PrEPの取り込みがなぜこれほどまでに遅れているのかに関する研究の多くには、根強い底流があるのです。PrEPの恩恵を受けられる黒人やラテンアメリカ人が多いという理由で特別に選ばれた地域のクリニックでさえ、医療提供者やシステムは依然として白人、異性愛者、シスジェンダーへの処方を優先しています。例えば、12都市で行われたCDCのプロジェクトでは、PrEPの恩恵を受けられる黒人、ラテンアメリカ人、ネイティブアメリカンの人々、特にゲイとバイセクシャルの黒人男性やトランスジェンダーの女性に予防薬を処方するために特別な資金が提供されていましたが、それでも結局、最もニーズの高い人々よりも白人と異性愛者をPrEP予約の対象として多く紹介しています。
今年の研究では、南部の公衆衛生スタッフが、HIVとともに生きる人々の黒人パートナーにPrEPの予約を紹介する確率が、北東部で同じ仕事をしている公衆衛生スタッフよりも75%低いことが示されました。プロバイダーの偏見と処方行動の研究では、プロバイダーが黒人女性、薬物を注射する人、ゲイとバイセクシャル黒人男性に PrEP を処方する可能性が低いがそれを尋ねたことが判明しています。
CDCの新しいガイドラインでは、プロバイダーは、たとえその人のHIVのリスクを十分に理解していなくても、誰かが要求すれば処方するべきだとしている。
そして、ブランドは、HIVに感染している黒人の患者に対して、注射剤への切り替えを思いとどまらせる医師がいることをすでに聞いているという。
彼は言う、「我々は本当にこの管理負担に対処したいのだろうか？すべての汚名プロバイダーの人々 の色、若い人々、彼らは必ずしもこのまたはそれを使用して責任を負うことになるとは思わない集団のために保持 – 彼らは 2 ヶ月ごとに彼らの注射のために戻ってこないこと。
このような偏見から、「これはあなたには向かない」と言われてしまうかもしれません。私たちは、そのプロセスを経て、薬物療法について説明し、実際に薬物療法を行うためのサポートをするつもりもありません。長時間作用型の注射剤では、すでにそのようなことが少し見受けられます。
新しい未来への期待
チャンスリーは、もはや医療機関でPrEPを提供するよう説得する仕事はしていません。今は、非営利団体PrEP4Allのコミュニケーション・ディレクターを務めている。そして、彼自身もPrEPのユーザーである。彼は、製薬会社が単に見栄を張るだけでなく、それ以上のことをしてくれると信じて疑わないというが、PrEP4All、ONeill Institute、その他のグループは、その進捗状況を追跡していくだろう。
6年間のピル服用後、注射を検討し始めたというチャンスリーは、どのクリニックが最初に薬を入手するか、公衆衛生や地域のクリニックがアクセスできるか、また民間保険に依存する医療システムなどを注視している。
これはゲームチェンジャーになるかもしれない、と彼は言う。「しかし、我々は今それについて話を始める必要がある、我々は来年まで待つ場合、我々は2023年まで待つ場合、または我々はCOVIDsオーバーまで待ってから、我々はそれを優先することができますので、？これらの障壁は、黒人ゲイ・バイセクシュアル男性、ラテンアメリカ人、女性、トランス女性など、そもそも公平な資源を得られない社会から疎外された人たちを不当に苦しめることになるのです」。
