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増加するセンテナリアンの人口を治療する
By Howard Wolinsky
2022年8月23日–ここ1年ほど、Priya Goel医学博士は、ニューヨーク市の最も大切な住民の訪問の合間に、マンハッタン島を巡っている姿を見ることができる。エンパイア・ステート・ビルが空を削り、旧ヤンキー・スタジアムが「ルースの建てた家」になる前に生まれた、小さいけれど大切な患者たちのことです。
家庭医であるゴーエルさんは、主に65歳以上の高齢者を対象とする全米規模の在宅医療会社「ヒール」に勤務している。彼女の診療所には100歳以上の患者が10人おり、最高齢者は108歳の男性である。彼女は毎月、この患者を訪問している。
灰色の波
ゴーエルさんの患者は、アメリカの最新のベビーブーム、つまり1世紀前に生まれた赤ちゃんたちです。
1980年から2019年にかけて、アメリカの百寿者（100歳以上の高齢者）の割合は、総人口を上回る速さで増加した。米国高齢者行政局によると、2019年に米国で100歳以上となった人は100,322人で、1980年の32,194人の3倍以上となった。2060年には、米国の百寿者人口は60万人近くに達すると専門家は予測している
超高齢者の一部は老人ホームに入居しているが、多くは自立した生活を続けている。彼らは日常的な医療と急性期医療の両方を必要とします。では、百寿者の主治医になるには何が必要なのだろうか。
30代半ばのゴエルは、患者のひ孫にあたるかもしれないと言いながら、年齢で患者を決めつけないよう同僚に呼びかけた。
「患者の機能的、認知的な能力、病気のプロセスを理解する能力、自分で決断する能力を考慮しなければなりません」とGoelさんは言う。「年齢は、物事の全体像の中の1つの要素に過ぎないのです」。
患者の自宅を訪問することで、環境の安全性や社会的ネットワークの深さなど、患者の状態を把握することができる。
ニューヨークには、独特の要求がある。ヒール社はゴーエルさんに運転手をつけ、患者を訪問する際の運転手としている。その間にメモを取る。
「このアイデアは、患者が快適に過ごせる環境、つまり彼らが成長したり長年暮らしたことのある環境に留まるようにすることです」と彼女は言う。「エレベーターのある建物で、車いすやベッドに寝たきりで、物理的に離れられない患者さんが多いんです」。
彼女は、オフィスベースの医師とははるかに異なる患者のビューを取得すると述べた。
「自宅を訪問すると、その人の生活環境を見ることができます。その人の日常生活がどのようなもので、どのような食生活を送っているのかを見ることができます。カウンターに置かれた食事が見える。衛生状態もわかります」とゴーエルさんは言います。「社会的なサポートも見ることができます。子供と一緒にいるのか？買いだめしていないか？必ずしも公表しないようなことでも、訪問すれば、その家庭の様子を見ることができるのです。患者を理解する上で、プラスアルファになるのです」。
ゲルは、在宅介護と、毎日患者を診察する老人ホームでの介護を比較した。ゴーエルさんは、老人ホームでの介護を比較した。
60歳代から100歳代まで、すべての人にこの戦略を適用している。
増え続ける患者を追跡する
1995年以来、老年医学専門医のThomas Perls医学博士は、ボストン大学のNew England Centenarian Studyを指導している。この研究は、主にNational Institute on Agingから資金提供を受けており、2,599人の百寿者とその子孫700人が登録されている。この研究では、常に百寿者の約10％が生存している。この研究は死亡率が高い。
Perlsの研究に参加する人々の年齢は様々だが、最高齢は119歳で、これは世界で3番目の高齢者である。百寿者の多くは女性である。
“1995年に研究を始めた当初、米国における百寿者の有病率は、人口1万人当たり1人程度でした “とPerlsはMedscape Medical Newsに語っています。”そして今、その有病率は、5,000人あたり1人と倍増しています。”
聖書の家長で969歳まで生きたとされるメトシェラのような記録を達成した人はいないとしても、常に90代以上まで生きている人もいるのである。20世紀に入ってから、腸チフスやジフテリアなどの感染症が、清潔な水の確保や社会経済状況の改善など、効果的な公衆衛生対策によってコントロールされたことが、長寿の要因であるとパールズは考えている。
「乳幼児の死亡率が激減したのです。1915年から1920年にかけて、人口の4分の1をこれらの病気で失うようなことはなくなりました。つまり、人口の4分の1が成人期や中年期を迎えることができたのです」と彼は言います。「そのうちのある種の人々は、非常に高齢になるまで年を取り続けることができたのです」。
その他の進歩、例えば、1960年代の抗生物質とワクチン接種、1970年代の高血圧のはるかに優れた検出と効果的な治療の利用、喫煙の害の認識、心血管疾患と癌のはるかに効果的な治療によって、さもなければ70代や80代で死んでいた多くの人々がずっと長く生きることができるようになりました。
「このことは、100歳まで生きられる生物学的能力を持った人が、かなりの割合で存在することを意味していると思います」と、Perlsは言う。
ラテン系の人々や黒人の人々は、白人よりも100歳という節目を達成した実績があるとPerlsは述べています。「社会経済的な要因で平均寿命は短くなるかもしれませんが、白人と比べて80歳代前半まで生きられるなら、100歳まで生きられる可能性は高くなります」と述べています。
長寿に関しては、アジア人が最も優れている。米国では白人女性の約1％が100歳まで生きるのに対し、香港ではアジア人女性の10％がその域に達しています。
「香港の環境と健康習慣が米国より優れていることも一因でしょう」とパールズは言う。「もうひとつは、東アジアの人々の遺伝的な優位性だと思います。我々はそれを調べているところです。
パールズは、医療従事者や一般の人々が、年齢だけでその人の状態を推測してはいけないというゴールの意見に同意したという。「人はそれぞれ全く違った歳のとり方をするものです。
90歳までは、喫煙、飲酒、運動、睡眠、食生活、高血圧、糖尿病、がんなどの定期的な検診を含む良質な医療へのアクセスなどの健康行動によって、その差の大部分が決定されます。Perlsは、「正しいことをすべて実行できる人は、一般的に健康寿命を延ばし、そうでない人は、寿命が短くなり、慢性疾患の期間が長くなります」と述べています。
長期にわたってこれらの行動に真摯な注意を払うことは、大きな見返りをもたらします。
Perlsの研究チームは、90歳を超えて100歳代前半まで生きるには、保護遺伝子が強い役割を果たすことを発見した。これらの遺伝子は、老化を遅らせ、老化に関連した病気のリスクを減らすのに役立ちます。センテナリアンは、通常、非常にゆっくりと年を重ね、老化に関連する病気や障害を人生の終盤まで大幅に遅らせた歴史を持っています。
センテナリアンは、年を取れば取るほど病気になるという誤った考えに対するアンチテーゼなのです。全く逆のことが起こるのです。Perlsは、「年を取れば取るほど、健康でいられた」と言うのである。
高齢者に対する医学博士の偏見？
高齢者の診療は、プライマリーケア医にとって不可欠なものとなりつつあるが、すべての医師がその仕事を楽しんでいるわけではない。
百寿者の診療を効果的に行うには、個々の患者の機能状態や併存疾患をよりよく理解する必要があります。「年齢だけで決めつけるのは絶対にダメです」とPerlsは言う。
アラバマ大学バーミンガム校の看護学准教授で、会員数3,000人のジェロントロジー上級看護師協会の会長であるNatalie Baker氏は、いわゆる「平熱」である98.6°Fは、百寿者やその他の超高齢者にとってトラブルの元となりかねないと警告している。
高齢者の平均体温は一般的に言われている華氏98.6度より低く、感染症に対する体の反応も鈍く、体温の上昇を示さない、とベイカーは述べています。「百寿者を治療する場合、臨床医は食欲の低下や精神活動の変化など、他の微妙な感染の兆候を認識する必要があります」と、彼女は警告した。
食欲の低下や不眠は、これらの患者を評価する必要があることを示す微妙なサインかもしれないと、彼女は付け加えました。
COVID-19と百寿者
COVID-19による米国内の死亡者100万人のうち、4分の3は65歳以上の高齢者であった。しかし、Perlsは、百寿者はCOVID-19に関しては特別な亜集団であるかもしれないと述べている。
日本の厚生省は、百寿者の多い日本では、パンデミック時に百寿者の数が著しく増加したことを指摘している–ただし、その理由は明らかではない。
百寿者は少し違うかもしれません。Perlsによれば、100歳以上の人々は、若い人々よりも免疫システムが優れている可能性を示唆する証拠があるとのことである。「100歳になるための秘訣の一つは、かなり優れた免疫システムを持つことです」と彼は言った。
成功に手を出すな
「その時点で、私たちが考えるような食事に変えようとする必要はないのです」とベイカーは言います。「糖尿病教育から始める必要はないのです。彼らは、毎日ウォッカを一杯飲むのが秘訣だと言うかもしれません。なぜ、その年齢で止めなければならないのでしょうか？その年齢まで何か正しいことをやってきたのだから、彼らのライフスタイルを受け入れましょう」。
百寿者の検診をどうするかについては、意見が分かれるところです。
Goel氏によると、大腸内視鏡、マンモグラム、PAPスミアなどの定期的な検診のガイドラインは、75歳を境に減少していくそうです。Perlsは、この戦略は、人々はまず他のことで死ぬので、検診はもはや必要ない、という信念からきている、と述べた。Perlsは、この方法には反対であるという。
「繰り返しますが、年齢だけで検診や医療を判断することはできません。もし、私のオフィスに自立した機能を持つ頑健な95歳の男性がいたら、私は30歳若い人には当たり前の大腸がんやその他の検診を定期的に勧め続けることは間違いないでしょう」と彼は言った。
Justin Zaghi、MD、Heal の最高医療責任者は言った 90 年代後半と 100 の癌のための患者のスクリーニングは一般的に癌の死の原因である可能性が低いだろういくつかのまれな状況を除いて意味をなさないです。
「しかし、転倒の危険性、聴覚障害、視力低下、痛み、栄養失調などのスクリーニングについては、90歳代後半から100歳代の患者にとって、今でも絶対に意味があります」とザギは述べています。
Perlsの104歳の高機能患者の一人は、股関節骨折のために股関節全置換術を受け、順調に回復しています。「もちろん、末期の認知症であれば、その人の快適さを保つためにあらゆる手を尽くしますし、手術のリスクが高すぎるような医学的問題を抱えていれば、手術は行いません」と彼は言います。「しかし、それ以外であれば、私は手術を進めます。
救急外来を避ける
Goel氏は、医師は患者を救急治療室に送るのは避けるべきだと言います。救急治療室はしばしば混沌としていて、百寿者や超高齢者には特に不親切な場所です。ERに運ばれてくる高齢の患者さんを見ると、”ケアのゴールは何ですか？”と尋ねます」と彼女は言います。
高齢者をケアする臨床医は、感染症によって高齢者が混乱しているように見えることがあることを心に留めておく必要があります。また、認知症の患者が突然、より悪化した認知症になることもある、とGoel氏は言います。
「どちらの場合でも、尿路感染症、肺炎、皮膚感染症などの基礎的な感染症に罹患していないことを確認する必要があります」と彼女は言います。「彼らの皮膚はとても弱いのです。褥瘡（じょくそう）がないことを確認したいのです」。
普段は穏やかな百寿者の親が、突然暴れ出したと子供たちが報告してくる患者もいるそうです。「尿検査をすると、間違いなく尿路感染症が見つかります。認知症と決めつける前に、何か見落としていることがないかを確認したいものです」と彼女は言います。
また、病院内で患者を新しい部屋に移動させるなどの環境の変化が、せん妄などの急性精神状態変化の引き金になることもあるという。高齢の患者さんには、できるだけ自分でコントロールできるように手助けすることが重要です。
「高齢の患者さんには、できるだけ自分でコントロールできるようにしてあげることが大切です。同じ時間に起床し、同じ時間に就寝し、時計やカレンダーを用意するなど、自分の体や一日をコントロールできていると感じられるようにするのです」と彼女は言います。
家族や友人と死別することで避けられない喪失体験が、睡眠と食生活の問題や社会的孤立感をもたらす可能性があるのです。
ニール Flomenbaum、MD、教授と救急医師チーフ、ニューヨーク市のニューヨーク長老派/ワイル コーネル医療センター名誉は言ったこれらの非常に高齢者の患者のための最高のものは、時々「できるだけ早く、ED を取得し、診断のできることを行う」です。
彼は、救急病院が高齢者に対応するために、屋外の照明条件を再現したLEDを使用したり、高齢者を騒音から守るためにガラス戸付きの別室を用意したり、感染を防ぐために空気調和機を別に用意したり、来客用に十分なスペースを確保するなど、配慮していることを指摘しました。
これらの患者は、しばしば転倒による外傷を負っています。
「若い人に比べて骨の治りが悪いので、合併症の治療が欠かせません。また、ベッドに寝たきりであまり動けない患者さんは、床ずれに悩まされることもあります」とフローメンバウムは言います。「病院では、感染症にかかりやすくなります。だから、これらのことを同時に考えて、どうすれば適切な治療ができるかを考え、できるだけ早く退院させて、可能な限り自宅で必要なケアを受けられるようにするのです。
私はいつも “少ないことは多いこと “を心がけています。「咳があればレントゲンを撮らなければならない。それは基本的なことです。これは基本中の基本です。必要であれば、抗生物質を投与します。しかし、入院や退院を急がせることは、彼らの生活の質を高めることにはなりません」。
老年救急医学のパイオニアであるフローメンバウムは、百寿者や超高齢者は若年者と同じような症状を示さないことを医師が認識する必要があると言う。
彼は20年以上前から、毎晩のように90代後半から100代の患者が自分の救急センターにやってくることに気づき始めました。中には、自分の子供が突然認知症になったかのように、自分の名前も分からず、子供の名前も分からないという人もいました。自分の名前もわからず、子供の名前もわからない。時間や曜日もわからない。フロメンバウムさんは、子供たちがよく「親は老人ホームに入るべきか」と聞いてきたという。
そして、私は「そうはいかないよ」と言うのです。じゃあ、これを見てみようか」と言うんです。一夜にして認知症になることはないんです。時間がかかるものなんです」。
彼は、全血球数と酸素飽和度の検査を命じたが、頻繁に異常が判明したという。発熱もなく、胸部レントゲンでも当初は浸潤が見られなかったそうです。
水分補給と酸素補給で症状は改善し始め、認知症の症状ではなく肺炎であることが明らかになり、抗生物質が必要になったとフローメンバウム氏は述べた。
認知症のジレンマ
年齢を理由に、医師が患者を認知症やその他の認知機能障害と決めつけることがあまりにも多い。
「医師が実際に患者と話をして、神経認知スクリーニングを行い、彼らが全く元気であることがわかったら、どんなにショックで驚かれることでしょう」とPerlsは言った。
聴覚と視覚の衰えは、患者が質問していることを聞き取ることができないため、認知障害と誤診される可能性があるのです。「増幅器を使うにせよ、補聴器をつけるにせよ、患者さんがあなたの言葉を聞き取れるかどうかが重要なのです」と彼は言います。「良い医者でなければならないのです。
加齢による身体的負担が社会的困難を悪化させることはよくあることです。例えば、聴力の低下は認知障害を加速させ、環境との関わりを少なくし、有意義でなくしてしまうことがあります。補聴器をつけることが卑屈に思えてしまう人もいます。
「補聴器をつけてもらうと、驚くことに、周囲の環境をよく理解し、他の人と交流できるようになり、まったく新しい人間に生まれ変わるのです」とPerlsは言います。
フロメンバウムは、アルコール乱用や薬物反応はせん妄の原因になり得るという。せん妄は認知症とは異なり、可逆的である可能性がある。しかし、多くの医師は認知症とせん妄を確実に区別することができない、と彼は付け加えた。
老年医学の専門医たちは、百寿者の介護から学んだこと、そして満足感について話してくれた。
「家族の大切さ、友人や近所の人など身近な人の輪の大切さを実感しています」とゴエルさん。「もし、在宅介護の組織がなかったら、この人たちはどうやって介護を受けたり、介護を受けることができるのでしょうか？
ベイカーさんにとって、この仕事の楽しみは、百寿者の方々の人生の物語を聞くことだそうです。
「逆境をいかに乗り越えたか、不況を生き抜いたか、さまざまな戦争を生き抜いたか、そんな話を聞くのが好きなんです。「退役軍人と話すのも好きですし、私たちの社会ではしばしば、高齢者を大切にしないことがあると思います。動きが遅かったり、聴覚障害でコミュニケーションが取りにくかったりするために、敬遠されることもあります。でも彼らは、私たちの生活の中でとても重要な存在だと思います。”
